Медицинская организация заявила возражения против вида экспертизы и реэкспертизы лишь будучи не удовлетворена результатами реэкспертизы, а не до ее проведения, что не отвечает стандартам добросовестного поведения
Государственное автономное учреждение здравоохранения Калужской области «Калужская областная стоматологическая поликлиника» не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи Калужского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование", медико-экономической экспертизы АО "МАКС-М" (филиал в г. Калуге) подало акт разногласия, а в последующем обжаловало заключения по результатам контроля в Территориальный фонд ОМС Калужской области.
По результатам рассмотрения претензии Территориальный фонд организовал проведение реэкспертизы, назначив повторную медико-экономическую экспертизу на основании истребованных и предоставленных медицинской организацией и страховой медицинской организацией документов.
Реэкспертиза полностью подтвердила обоснованность выводов:
- в акте экспертизы качества медицинской помощи ООО "ВТБ МС" о 79 случаях предъявления на оплату оказываемой средним медицинским персоналом медицинской услуги «прицельная внутриротовая рентгенография», включенной в тариф врачебных посещений и не подлежащей самостоятельной оплате;
- в акте медико- экономической экспертизы АО "МАКС-М" (филиал в г. Калуге) о 71 случае предъявления на оплату оказываемой средним медицинским персоналом медицинской услуги «прицельная внутриротовая рентгенография», включенной в тариф врачебных посещений и не подлежащей самостоятельной оплате.
Не согласившись с решениями Территориального фонда ОМС, Калужская областная стоматологическая поликлиника обратилась в Арбитражный суд Калужской области с заявлением о признании недействительным решения.
В обоснование требований указала на нарушение порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОМС в части того, что вместо экспертизы качества была проведена медико-экономическая экспертиза.
Территориальный фонд требования не признал, полагая, что само по себе одно формальное несоответствие названия экспертизы не опровергает ее выводов и не может служить основанием для отмены оспариваемых актов, а выявление установленного дефекта также возможно в ходе проведения экспертизы любого вида.
Привлечённые к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора АО «МАКС-М», АО «ВТБ медицинское страхование» в своих отзывах отразили, что решения ТФОМС являются законными и обоснованными.
Суд согласился с тем, что акт экспертизы качества медицинской помощи ВТБ МС в действительности не содержал выводов о качестве оказания медицинской помощи: при оформлении акта экспертизы качества фактически были проверены соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации, а подобное является предметом медико-экономической экспертизы.
Поскольку основанием для проведения реэкспертизы была претензия, в которой областная стоматологическая поликлиника оспаривала обоснованность выводов ООО "ВТБ МС" в акте экспертизы качества в части отказа оплаты предъявленных услуг, то по мнению суда ТФОМС обоснованно провел медико-экономическую реэкспертизу, а не реэкспертизу качества медицинской помощи, так как в противном случае не была бы достигнута цель контроля.
Будучи уведомлена письмом о решении ТФОМС провести по спорным случаям оказания медицинской помощи именно медико-экономическую реэкспертизу стоматологическая поликлиника не высказала каких-либо возражений, кроме того, в протоколе разногласий к акту реэкспертизы медицинская организация не оспаривала акт в этой части, не выражала несогласия с видом экспертизы.
Следовательно, по мнению суда, медицинская организация заявила возражения против вида экспертизы и реэкспертизы лишь будучи не удовлетворена результатами реэкспертизы, а не до ее проведения, что не отвечает стандартам добросовестного поведения.
Соглашаясь с Территориальный фонд ОМС Калужской области в части неправомерных действий со стороны заявителя, Арбитражный суд Калужской области принял решение отказать государственному автономному учреждению здравоохранения Калужской области «Калужская областная стоматологическая поликлиника» в удовлетворении изложенной просьбы поскольку посчитал, что модель построения защиты законных интересов медицинской организации находится в противоречии с императивными нормами права в области обязательного медицинского страхования.
Решение не вступило в законную силу, так как медицинской организацией была подана апелляционная жалоба. О результатах ее рассмотрения мы сообщим.
