ТФОМС Ивановской области обязан выплатить «Спасские ворота-М» более 8 млн рублей долга, так как не смог обжаловать решение суда в апелляционном и кассационном порядке

28.08.2019 00:58
703

Выплата сумм экономии целевых средств ОМС в пользу страховой компании не зависит от качества выполненных ею работ (услуг)

По итогам деятельности в 2017 году у акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» образовалась экономия в 8 131 899 рублей в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, которую должен был выплатить Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области.

Поскольку выплата не была произведена, то страховая компания в августе 2018 года обратилась с иском в арбитражный суд о взыскании 8 131 899 рублей - задолженность по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, 41 996 рублей - проценты за пользование чужими денежными средствами за период с 04.07.2018 по 30.07.2018.

ТФОМС просил в иске отказать, так как по его мнению имеет место превышение целевых средств, направленных на дополнительное финансирование страховой организации над объемом средств, удержанных страховой медицинской организацией по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Суд с данным доводом не согласился, поскольку указанные ТФОМС показатели не участвуют в расчете экономии и 18 декабря 2018 года взыскал с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области в пользу акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» 8 131 899 рублей задолженности по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, 41 996 рублей процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 04.07.2018 по 30.07.2018, 63 869 рублей судебных расходов.

ТФОМС Ивановской области подал апелляционную жалобу на решение суда первой инстанции, в которой ссылался на то, что экономия целевых средств обязательного медицинского страхования формируется при условии выполнения иных обязательств, установленных договором. Именно проведение эффективного контроля за деятельностью медицинских организаций является мотивацией к получению страховой медицинской организацией «экономии».

Указанный довод был отклонен апелляционным судом, поскольку из положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и пункта 112.2 Правил обязательного медицинского страхования не следует, что выплата сумм экономии зависит от качества выполненной страховой медицинской организацией работы (услуги).

4 июня 2019 года Второй арбитражный апелляционный суд признал решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

ТФОМС Ивановской области не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, поскольку считал, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, по результатам осуществляемого страховой медицинской организацией медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи происходит уменьшение ежемесячного объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, то есть уменьшаются расходы целевых средств, направленные страховой компанией для оплаты медицинской помощи. Остаток целевых средств, возвращенных АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в 2017 году в ТФОМС, свидетельствует о перечислении средств сверх объема, необходимого для оплаты медицинской помощи, что свидетельствует о нарушении договорных обязательств и о злоупотреблении правом со стороны страховой медицинской организации.

Суд кассационной инстанции данные доводы отклонил. Признаков злоупотребления правом со стороны страховой компании суды не установили и при таких обстоятельствах правомерно удовлетворили иск страховой медицинской организации.

Довод ТФОМС о том, что при определении экономии целевых средств обязательного медицинского страхования необходимо учитывать результаты проведенного страховой медицинской организацией контроля за деятельностью медицинских организаций, подлежит отклонению, поскольку из положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и пункта 112.2 Правил обязательного медицинского страхования не следует, что выплата сумм экономии зависит от иных показателей, кроме предусмотренных в указанных нормах.

21 августа Арбитражный суд Волго-Вятского округа решение Арбитражного суда Ивановской области от 18.12.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 04.06.2019 оставил без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области – без удовлетворения.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle