Оплата услуг без наличия направления для застрахованного, прикрепленного к другим медицинским организациям не допускается, так как влечет за собой двойное финансирование за счет средств ОМС и является финансовым нарушением
АО "МАКС-М" провело медико-экономическую экспертизу предъявленных ФГБУ "Поликлиника №5" к оплате счетов за 2018 год и выявило дефекты оказания медицинской помощи по коду 4 дефекта 5.1.4. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», предусматривающие полную неоплату услуг.
В ходе медико-экономической экспертизы специалистами-экспертами установлено, что медицинская организация, предъявляя счета на оплату медицинской помощи, предоставляла в страховую компанию недостоверную информацию об оказании медицинской помощи лицам, прикрепленным для медицинского обслуживания по ОМС к другой медицинской организации, а именно к ГБУЗ «Челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов войн ДЗМ», ГАУЗ «СП № 5 ДЗМ», ГБУЗ «СП № 50 ДЗМ» по направлениям из этих медицинских организаций, в то время как такие направления не выдавались, и у ФГБУ "Поликлиника №5" они отсутствовали. К медицинской организации были применены финансовые санкции.
ФГБУ "Поликлиника №5" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "МАКС-М" о взыскании суммы неоплаченной медицинской помощи в размере 125 619 руб. обосновывая тем, что сложившаяся судебная практика позволят взыскать со страховых медицинских организации в пользу бюджетных учреждений здравоохранения расходы на оказание медицинских услуг всех обратившихся застрахованных лиц.
Рассмотрев представленные доказательства и правоотношения сторон суд установил, что все застрахованные лица, которым истцом оказывалась медицинская помощь и в оплате, которой было отказано, прикреплены к иным медицинским организациям, которые оказывают необходимую медицинскую помощь, оплата за которую осуществляется по подушевому принципу финансирования в соответствии с Территориальной программы ОМС на 2018 год.
Таким образом, истец, при предъявлении счетов на протяжении всего спорного периода вводил ответчика в заблуждение, представляя в реестре счетов недостоверные сведения, которые послужили основанием для оплаты медицинской помощи, в том числе в порядке горизонтальных расчетов, то есть перераспределения денежных средств между истцом и медицинской организацией, прикрепившей к себе на обслуживание застрахованное лицо, в пользу истца.
Оплата услуг без наличия направления для застрахованного, прикрепленного к другим медицинским организация, но пролеченного у истца, не допускается, так как влечет за собой двойное финансирование за счет средств ОМС, что является финансовым нарушением, так как одна и та же медицинская услуга оплачивается дважды за счет средств ОМС - по подушевому финансированию (в медицинскую организацию, где прикреплен гражданин) и за услугу истцу.
30 апреля 2019 года Арбитражный суд г. Москвы отказал ФГБУ "Поликлиника №5" о взыскании с АО "МАКС-М" денежных средств в размере 125 619 руб.
Медицинская организация подала апелляционную жалобу.
Суд апелляционной инстанции сослался на то, что ФГБУ «Поликлиника № 5» Управления делами Президента РФ не имеет прикрепленных в установленном порядке лиц, поэтому оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям возможна только при наличии направлений из этих организаций. В отсутствии направления медицинская организация в порядке норм п. 10 Порядка выбора медицинской организации, должна была направить в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание, что сделано не было.
Учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд посчитал, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, поэтому у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения и удовлетворения требований апелляционной жалобы.
