Суд удовлетворил требования заявителя в полном объеме, так как закон не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного объема таких услуг и гарантирует, что помощь будет оказана всем застрахованным лицам
В Арбитражный суд Томской области обратилось общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» с иском о взыскании 3 025 287 руб. - части основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию к АО «МАКС-М».
В качестве третьего лица участие в деле принимал представитель ТФОМС.
В ходе судебного разбирательства истец дважды уточнял сумму иска: сначала речь шла о 5 244 908 руб. – за период – январь 2019-март 2019, позже он просил выделить в отдельное производство требования в размере 2 150 476 руб. в отношении 75 застрахованных лиц. В итоге сумма иска, заявленная клиникой - 3 025 287 руб.
Ответчик иск не признал в полном объеме.
Суд в ходе рассмотрения дела установил следующее:
- 04.06.2014 между медицинской организацией и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015);
- в соответствии с п. 4.1 договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС;
- ООО «ЦКБ» выполнило принятые на себя по договору обязательства и направило в адрес ответчика счета на оплату за январь - март 2019 года;
- страховая организация отказалась выплачивать сумму 3 025 287 руб. за медицинскую помощь, оказанную учреждением здравоохранения; последнее направило претензию в адрес страховщика, которая осталась без ответа.
Доводы страховой организации сводились к тому, что на предъявленный учреждением здравоохранения объем оказанной медицинской помощи договор не заключался и само превышение объема не было согласовано с Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.
Суд отклонил доводы ответчика по следующим основаниям:
- даже если стороны не согласовали какое-либо условие договора, относящееся к существенным, но затем совместными действиями по исполнению договора и его принятию устранили необходимость согласования такого условия, то договор считается заключенным;
- превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами; медицинская организация не вправе отказывать в медицинской помощи обратившимся гражданам;
- не направление истцом заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в комиссию, не освобождает ответчика от обязанности оплаты медицинских услуг.
Суд пришел к выводу, что отказ страховой компании от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является неправомерным, поскольку в спорный период граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен.
На основании вышеизложенного суд удовлетворил заявленные медицинской организацией исковые требования в полном объеме и взыскал со страховой компании 3 025 287 руб.
