«Согаз-мед» не доказал наличие оснований для отказа от оплаты оказанных медицинских услуг

Из положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств

Общество с ограниченной ответственностью «Клиника позвоночника 2К» обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за март, апрель, июнь, июль 2019 года в размере 116 814 рублей, пени, начисленной на указанную сумму задолженность за период с 16.04.2019 по 19.09.2019, в размере 2 342 рубля, пени, начисленной на задолженность, взысканную на основании решения суда в сумме 2 212 рублей, а также судебных расходов.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены ТФОМС Смоленской области и Департамент Смоленской области по здравоохранению.

Страховая медицинская организация и третьи лица просили в удовлетворении заявленных требований отказать, так как после исчерпания лимитов объемов медицинской помощи, предусмотренной для ООО «Клиника позвоночника 2К» на март, апрель, июнь, июль 2019 года, медицинская организация не вправе была бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой, а обязана была перенаправить их в другие лечебные учреждения, в том числе по принципу территориального прикрепления или оказывать медицинские услуги на платной основе.

В ходе рассмотрения дела суд установил:

• 01.01.2019 между медицинской организацией и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• в рамках исполнения указанного договора истцом в период с марта 2019 года по июль 2019 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги; страховая организация отказалась платить по выставленным счетам по причине того, что клиника оказала услуги сверх установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС нормативов;
• медицинская организация направила «Согаз-Мед» претензию, которая осталась без ответа.

Судом были отклонены доводы страховой компании и ТФОМС о том, что после исчерпания лимитов, выделенных на оказание бесплатной помощи гражданам в рамках ОМС, медицинская организация самостоятельно несет риск наступления убытков по следующим причинам:

• порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36; исчерпывающий Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи содержится в Приложении № 8, но ни в данном Приложении ни в договоре, заключенном между сторонами, нет такого основания для отказа в оплате выставленных счетов как исчерпание лимитов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы;
• страховая организация не представила доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию;
• территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью; соответственно, медицинская организация не вправе отказать в предоставлении такой помощи или оказать ее в меньшем объеме;
• отказ страховой медицинской организации от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались клиникой и получили медицинскую помощь в полном объеме.

На основании вышеизложенного суд удовлетворил заявленные исковые требования в полном объеме, взыскал с АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу ООО «Клиника позвоночника 2К»:

• 116 814 руб. - сумму долга;
• 2 342 руб. - пени;
• пеню, начисленную на задолженность, взысканную на основании решения суда - 2 212 рубля;
• возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины - 4 641 рубля;
• расходы по оплате юридических услуг 10 000 рубля.

Решение не вступило в законную силу.