ФОМС не должен выделять средства из нормированного страхового запаса страховой компании если не соблюдаются условия, предусмотренные Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с заявлением к ТФОМС Забайкальского края о взыскании убытков в размере 440 839 руб., составляющих неустойку, взысканную с истца решением Арбитражного суда Забайкальского края по делу №А78-10878/2015.
В ходе рассмотрения дела истцом были уточнены исковые требования о взыскании с ответчика 213 767 руб. убытков.
Ответчик просил в удовлетворении исковых требований отказать
Суд в ходе рассмотрения дела установил:
- в 2014 году между страховой компанией и ТФОМС действовал договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
- фонд не выполнил свои обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования; страховщик направлял в ТФОМС письма о выделении средств нормированного страхового запаса;
- в результате ненадлежащего исполнения терфондом обязательств по указанному договору у истца возникли убытки в связи с просрочкой оплаты медицинской помощи в пользу медицинской организации.
Суд пришел к выводу, что страховой компанией не подтвержден факт причинения убытков в результате нарушения договорных обязательств или противоправного поведения ТФОМС по следующим причинам:
- пунктом 3.5 договора установлены случаи, в которых страховая компания может реализовать право обращения за выделением средств из нормированного страхового запаса, – повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц, изменение их структуры по полу и возрасту;
- поэтому перечисление средств нормированного страхового запаса страховой медицинской организации не является императивно установленной обязанностью территориального фонда, а осуществляется только при соблюдении ряда условий, предусмотренных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
- при обращении в ТФОМС «Забайкалмедстрах» не указывала предусмотренные договором основания для выделения средств из нормированного страхового запаса, доказательства, подтверждающие обоснованность превышения установленного законом объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту), не представляла;
- с заявкой на предоставление средств нормированного страхового запаса по обязательствам за февраль 2014 года истец обратился к ответчику несвоевременно, только 28.11.2014;
- доказательств невозможности оплаты медицинской помощи за счет других источников, в том числе собственных или заемных средств предоставлено не было.
Таким образом, в деле не имеется объективных и неопровержимых доказательств, свидетельствующих о нарушении ТФОМС возложенных на него обязанностей, повлекших возникновение убытков у страховой компании.
На основании вышеизложенного суд принял решение отказать в удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.
