Если медицинская помощь была оказана не вовремя по вине пациента, на учреждение здравоохранения не могут быть наложены штрафные санкции в рамках ОМС
В Арбитражный суд Архангельской области государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» к ТФОМС Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения от 17.06.2019 № 80 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное филиалом ООО «Капитал МС» в Архангельской области, по двум случаям медицинской помощи в сумме 212 руб.
В качестве третьего лица было привлечено ООО «Капитал Медицинское Страхование».
Фонд в отзыве на иск пояснил, что заявителем пропущены сроки оказания медицинской помощи, предусмотренные Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», в удовлетворении заявленных требований просит отказать.
По результатам рассмотрения дела суд установил:
- между ГБУ АО «АКОД» и ООО «Капитал МС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; ГБУ АО «АКОД» оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация ее оплачивает;
- в период с 11 марта по 11 апреля 2019 года Архангельским филиалом страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной заявителем, за период с 20.11.2018 по 20.12.2018, в результате которой выявлены нарушения:
пациенту в период госпитализации с 20.11.2018 по 28.11.2018 повторная биопсия с повторным гистологическим исследованием биоптата была назначена в срок, превышающий один день, предусмотренный Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 №915н;
начало оказания пациенту специализированной медицинской помощи превышает 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования, что является нарушением подпункта 15.1 указанного Порядка.
- Учреждение здравоохранения направило протокол разногласий к акту проверки, но последний отменен не был; только медицинская организация обратился в ФОМС для проведения повторной проверки;
- Фондом вынесено решение по претензии учреждения, согласно которому было признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой компанией, по 2 случаям медицинской помощи в сумме 212 руб.
Суд пришел к выводу, что требования учреждения здравоохранения подлежат удовлетворению по следующим причинам:
- форма организации оказания специализированной медицинской помощи в ГБУ АО «АКОД» - диспансер, в составе которого не содержаться такие подразделения как первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение, следовательно, установленный Порядком срок организации взятия биопсийного материала для верификации злокачественного новообразования в рассматриваемом случае не применим;
- сроки обращения для оказания специализированной помощи для пациента были установлены 12.12.2018, но он явился на прием лишь 20.12.2018, в связи с чем, нарушение установленного срока начала оказания специализированной медицинской помощи явилось следствием действий пациента, а не медицинской организации;
Указанные обстоятельства свидетельствуют о том, что нарушение установленного срока начала оказания специализированной медицинской помощи явилось следствием действий пациента. Другие нарушения по данному эпизоду учреждению здравоохранения не вменяются.
На основании вышеизложенного, Арбитражный суд удовлетворил заявленные медицинской организацией требования об отмене решения ТФОМС в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом ООО «Капитал МС» в Архангельской области, по двум случаям медицинской помощи в сумме 212 руб.
