Суд отменил решение ТФОМС об уплате штрафа, не подкрепленное нормативными обоснованиями

27.01.2020 00:57
1199

Неполнота и неясность актов экспертизы и проведенной по ее результатам реэкспертизы сама по себе является основанием для отмены решения Фонда

В Арбитражный суд города Севастополя обратилось медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Севастополь» с заявлением к ТФОМС города Севастополя о признании незаконным решения в части признания содержащими дефекты/нарушения 202 случаев, а также требований об уплате штрафа в сумме 2 259 854 рублей

В качестве третьих лиц в деле участвовало ООО «Крыммедстрах» и Комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля ТФОМС города Севастополя.

Представитель ТФОМС просил в удовлетворении заявленных требований отказать в полном объеме.

Исследовав материалы дела, суд пришел к следующим выводам:

  • Севастопольским филиалом «Крымской страховой медицинской компании» ООО «СМК «Крыммедстрах» в отношении ЧУ «КМС» проведена плановая медико-экономическая экспертиза оказания неотложной медицинской помощи за период с 20.12.2018 по 15.02.2019;
  • учреждение направило в фонд претензию на Акт экспертизы, выразив несогласие с результатами экспертизы по 202 случаям (код дефекта 34.6), при рассмотрении которой ТФОМС города Севастополя провел повторную медико-экономическую экспертизу, в ходе которой установлено: экспертное заключение страховой медицинской организации по 202 оспариваемым случаям совпало с экспертным заключением специалистов фонда в 100 % случаев;
  • акт реэкспертизы получен заявителем 29.04.2019, в то время как оспариваемое решение было принято уже 24.04.2019, и лишь 29.04.2019 в Фонд поступили направленные возражения на акт реэкспертизы с приложенными документами, что исключило возможность их учета при принятии Комиссией Фонда оспариваемого решения; при этом медицинским учреждением сроки направления возражений были соблюдены;
  • доказательств получения акта реэкспертизы в иной срок ТФОМС не представлено, кроме того принятие решения в пятидневный срок с момента составления акта само по себе исключает возможность соблюдения сроков предоставления возражений;
  • указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом свое несогласие с Актом реэкспертизы в определенные сроки и участвовать при рассмотрении фондом результатов повторной медико-экономической экспертизы;
  • факты, указанные страховой компанией и Фондом как дефекты оказанной медицинской помощи, ни в одном из составленных ими акте не обоснованы ссылками на действующие нормативно-правовые акты;
  • фактически, страховая компания ограничилась лишь формальным указанием отдельных элементов состояния больного и мер по его лечению, из содержания которых невозможно установить, на основании чего страховая компания пришла к выводу об отсутствии факта оказания неотложной медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, суд пришел к выводу об обоснованности доводов ЧУ «КМС» о незаконности решения ТФОМС города Севастополя, оформленного протоколом заседания Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций на заключения страховых медицинских организаций по результатам контроля от 24.04.2019 №6 в части признания содержащими дефекты/нарушения 202 случаев, а также вытекающих из него требований об уплате штрафа в сумме 2259854 рублей с учетом того, что его расчет основан на решении, признанном судом необоснованным.

Решение суда: требования медицинской организации удовлетворить в полном объеме, решение ТФОМС признать недействительным.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle