Арбитражный суд не поддержал доводы страховой о превышении больницей объемов помощи по ОМС

13.03.2020 00:33
896

С АО «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу клиники взыскали более 5 млн. рублей задолженности по оплате медицинских услуг

В Арбитражный суд Псковской области обратилось частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Великие Луки» с исковым заявлением к АО «Медицинская акционерная страховая компания». Третьим лицом привлечен ТФ ОМС Псковской области.

В иске клиника просила взыскать с ответчика 5 816 292 рубля, а именно: 5 741 799 рублей задолженности по договору за июль, август, сентябрь 2019 года и 74 493 рубля пени за период с 03.09.2019 по 02.12.2019 и далее неустойку с 03.12.2019 по день фактической оплаты долга.

Ответчик иск не признал, ссылаясь на превышение истцом объемов оказания медицинской помощи в заявленной сумме, а также ходатайствовал о снижении неустойки по ст. 333 ГК РФ. Третье лицо поддержало позицию ответчика.

Исследовав материалы дела и позиции сторон, арбитражный суд сформулировал следующие выводы:

  • стороны заключили договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, по которому учреждение оказывает требующуюся медпомощь застрахованному гражданину в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация – оплачивает оказанные услуги;
  • соглашение предусматривает, что страховая проводит проверку услуг (в том числе по объемам, срокам, качеству и условиям оказания) в соответствии с порядком организации и проведения таких проверочных мероприятий, устанавливаемым ФФ ОМС. При выявлении нарушений затраты больницы не оплачиваются, а также страховая может требовать возврата средств и уплаты штрафов;
  • в период с начала июля по конец сентября 2019 года больница оказала услуги застрахованным гражданам и предъявила ответчику к оплате ряд счетов, в отношении которых страховая компания провела проверочные мероприятия;
  • по результатам проверочных мероприятий ответчик не принял к оплате счета на общую сумму 5 741 799 рублей по причине предъявления к оплате случаев оказания услуг сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (по коду 5.3.2);
  • учреждение направило в адрес страховой претензию, которая осталась без исполнения;
  • в соответствии с ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее: ФЗ № 326) страховая направляет медицинской организации целевые средства на оплату медпомощи по договорам на оказание и оплату медицинских услуг в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС;
  • вместе с тем, по своей правовой природе договор на оказание медпомощи является договором возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить их согласованным сторонами способом и в определенный срок (статьи 779, 781 ГК РФ);
  • стороны не оспаривают, что отклоненные за превышение объемов услуги за спорный период фактически были оказаны;
  • оказанные услуги входили в территориальную программу ОМС, характеризовались надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом, а возражения о наличии в медицинской документации истца дефектов, которые позволяли бы не оплачивать счета, являются необоснованными и свидетельствуют о явном стремлении уклониться от оплаты услуг, без наличия для этого каких-либо оснований;
  • суд учел доводы истца о возможности у ответчика при непосредственном выставлении счетов провести экспертную проверку медицинской документации, в том числе по её объему, сроку оказания услуг и прочим позициям, которой ответчик не воспользовался. Он также не пожелал пользоваться данной возможностью в рамках судебного разбирательства;
  • отказ в оплате медпомощи надлежащего качества нарушает права и интересы учреждения на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы ОМС услуги, создает препятствие для граждан РФ в получении качественных медуслуг, а также создает угрозу применения мер ответственности к учреждению за отказ от оказания помощи в рамках ОМС;
  • ч. 6 ст. 38 ФЗ № 326 предусмотрено, что в случае превышения установленного объема средств на оплату медуслуг в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных граждан и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой компании недостающих средств из нормированного страхового запаса;
  • ч. 7 названной статьи предусматривает, что обращение страховой за предоставлением целевых средств сверх установленного объема из нормированного страхового запаса рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом об использовании целевых средств;
  • вместе с тем, доказательств, что имеются основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема, в материалы дела не представлено;
  • судом отклонена ссылка ответчика и третьего лица на то, что больницей предъявлены к оплате счета как за услуги, оказанные сверх распределенного объема (профиль – хирургия), так и по тем профилям, финансовое задание по которым для нее не планировалось и которые не входили в территориальную программу ОМС (терапия, гинекология, неврология), поскольку истцом заявлены ко взысканию только денежные средства за оказанные медицинские услуги, не принятые к оплате в связи с превышением объемов (по коду 5.3.2);
  • суд также подчеркнул, что целью законодательства об ОМС является гарантированное обеспечение получения гражданами медпомощи, что невозможно без возмещения медицинским учреждениям понесенных затрат. Порядок возмещения таких расходов и взаимодействия медицинских учреждений и страховых организаций является лишь способом реализации основной цели данной отрасли законодательства;
  • дополнительно АС сослался на позицию, сформированную в судебной практике, о том, что услуги сверх установленных заранее объемов также признаются страховыми случаями и, следовательно, подлежат оплате;
  • рассматривая заявление ответчика о снижении неустойки по ст. 333 ГК РФ и обратив внимание на конкретные обстоятельства спора, нарушения, отсутствие доказательств наступления негативных последствий для истца, суд нашел возможным снизить размер неустойки до однократной учетной ставки ЦБ РФ – до момента принятия решения;
  • одновременно суд оставил неустойку в прежнем размере при ее взыскании с момента принятия решения до дня фактической оплаты задолженности, поскольку ответчик не согласился с размером неустойки только после нарушения обязательств и предъявления иска, а ранее (при заключении договора) у сторон не имелось разногласий по размеру штрафных санкций – поэтому оснований для уменьшения неустойки на будущее время при неисполнении обязательства должником статьей 333 ГК РФ не установлено.

Основываясь на вышеизложенных выводах, суд принял решение частично удовлетворить требования истца, и взыскать с АО «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Великие Луки» 5 886 642 рублей, из которых 5 741 800 рублей основного долга и 144 842 рубля неустойка. С даты принятия решения взыскать пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Дополнительно с ответчика были взысканы 52 081 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle