Территориальный ФОМС республики Коми выявил нарушения в работе страховой организации за 2014-2018 годы, но суд применил ст. 333 ГК об уменьшении неустойки
В Арбитражный суд республики Коми обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта с исковым заявлением к ООО «Капитал Медицинское Страхование», в котором просил взыскать с ответчика в доход бюджета территориального фонда ОМС Республики Коми 12 914 571 рублей неустойки в виде штрафа за нарушение договорных обязательств.
В обоснование своих требований фонд сослался на результаты комплексной проверки деятельности страховой компании за 2018 год, изложенные в акте проверки, и ряд допущенных нарушений договорных обязательств.
Ответчик иск не признал, однако наличие нарушений не отрицал, и просил суд снизить размер неустойки по правилам ст. 333 ГК РФ. Дополнительно страховая организация указала, что комиссия фонда осуществила проверку за периоды деятельности, не указанные в приказе о проверке, а именно 2014-2017 годы, которые не могли явиться основанием для наложения штрафных санкций.
Истец направил в страховую организацию претензию об уплате штрафа, однако она оставлена ответчиком без ответа и исполнения, в связи с чем фонд обратился за защитой своих прав в арбитражный суд.
Рассмотрев материалы дела и заслушав позиции сторон, суд пришел к следующим выводам:
- между сторонами заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по которому фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств;
- комиссией ГУ ТФОМС Республики Коми проведена комплексная проверка деятельности ответчика за 2018 год, по результатам которой составлен и применен штраф к медицинской страховой организации. Ответчиком акт подписан с возражениями, которые отражены в протоколе разногласий, однако к снижению размера штрафа это не привело;
- истцом применен штраф 1 245 000 рублей за внесение в региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц записей в количестве 415 случаев, содержащих недостоверные сведения (415* 3 000), по п.12 гл. III Порядка ведения персонифицированного учета (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н);
- штраф в 30 000 рублей назначен за нарушение порядка выдачи полисов ОМС в количестве 10 случаев (10*3000), по ст. 46 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказу Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н;
- штраф в 8 217 824 рублей применен за нарушение сроков проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных порядком контроля, невыполнение объемов целевых экспертиз (по летальным случаям, нарушение Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФ ОМС № 230 от 01.12.2010) – из расчета 10% от перечисленных фондом средств;
- санкция в 3 421 746 рублей – за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов из расчета 10% от перечисленных фондом средств. В частности отмечено нарушение пункта 81 Порядка, утвержденного приказом ФФ ОМС № 230 от 01.12.2010, так как к ЭКМП привлекаются врачи-эксперты, основная медицинская деятельность которых не совпадает с заболеванием застрахованного лица, указанным в экспертном заключении и послужившем основной причиной смерти;
- ответчик в нарушение статьи 65 АПК РФ документально не опроверг результаты проверки истца, свидетельствующие о фактах ненадлежащего исполнения ответчиком условий договора. Доводы ответчика противоречат условиям договора, которым определен перечень обязанностей ответчика и санкций за нарушение обязательств, а также действующему законодательству;
- возражения ответчика о том, что истец вышел за пределы проверяемого периода судом приняты не были, поскольку в данном случае истец проводил проверку обоснованности внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей об изменении данных о застрахованных лицах за 2018 год. Действующее законодательство не устанавливает запрет на возможность выявления факта нарушения договорных обязательств, а именно предоставления недостоверных сведений, за иные периоды при проведении проверок;
- рассматривая просьбу ответчика о снижении штрафа по ст. 333 ГК РФ, суд принял во внимание чрезмерно высокий размер штрафа, формальный характер части нарушений, а также обстоятельство, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование ответчика, который, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по ОМС гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг;
- за нарушения, ответственность по которым устанавливается в размере 3 000 рублей за каждый случай (нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении, внесение записей, содержащих недостоверные сведения, а также нарушения порядка выдачи полисов ОМС), суд уменьшил размер штрафа до 1 000 рублей за каждый случай нарушений;
- в части требований, для которых установлен размер штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом, суд считает разумным уменьшить штраф в 10 раз, то есть до 1%, при этом оснований для снижения неустойки в большем размере не имеется.
Принимая во внимание вышеуказанные выводы, суд частично удовлетворил исковые требования территориального фонда. Со страховой медицинской организации взыскан штраф в сумме 1 588 957 рублей, а также госпошлина в доход бюджета 87 573 рублей.
Решение в законную силу не вступило.
