Нижестоящие суды допустили существенные нарушения, не оценив заключение специалистов, противоречащее результатам экспертизы, и отказав в повторном исследовании
Пациентка ООО Многопрофильной Медицинской Клиники «Антуриум» подала исковое заявление в Индустриальный районный суд города Барнаула, в котором просила о взыскании уплаченной по договору оказания услуг суммы в размере 600 рублей, компенсации морального вреда в сумме 15 000 рублей в связи с причинением вреда ее здоровью.
Указала, что обратилась в «Антуриум» за удалением единичного доброкачественного новообразования кожи на указательном пальце правой руки. Спустя 3 недели после удаления она повторно обратилась в клинику с прежними жалобами, в связи с чем ее сначала направили на удаление роговых масс, а затем изменили тактику лечения и рекомендовали использовать пластырь «Салипод». Для уточнения диагноза пациентка в тот же день обратилась в ООО СПДЦ «Биотерм», где ей провели удаление бородавчатого гиперкератоза на втором пальце правой кисти. В связи с этим пациентка полагает, что первоначальное лечение эффекта не возымело, лишь причинило травму пальца хирургическим лазером, а 3 недели потрачены впустую, поскольку потребовалось новое удаление новообразования.
В целях досудебного урегулирования спора женщина подала в «Антуриум» претензию, которая была оставлена без удовлетворения.
Клиника исковые требования не признала. Лечащий врач привлеченный в дело третьим лицом, пояснил, что при первом обследовании квалифицировал новообразование как фиброму, провел удаление хирургическим лазером с применением местной анестезии. Через 3 недели на месте удаления образовался рубец, удаление которого было нецелесообразным, в связи с чем он рекомендовал применение пластыря.
Врач ООО СПДЦ «Биотерм», также привлеченная в дело третьим лицом, пояснила – ею было установлено кератозное образование бородавчатого типа, рецидивирующие течение после хирургического лечения, на указательном пальце. Было произведено радиоволновое удаление данного образования.
Для установления имеющих значение рассмотрения дела обстоятельств, судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, на результаты которой истицей представлены заключения специалистов.
Суд, выслушав доводы участвующих в деле лиц, изучив результаты экспертизы и заключение специалистов, установил:
- спорящие стороны заключили договор на оказание медицинских услуг на платной основе, стоимость лечения полностью оплачена пациенткой в тот же день;
- через 3 недели после удаления новообразования пациентка обратилась в «Антуриум» с теми же жалобами, по результатам обследования ей поставлен диагноз «Состояние после удаления фибромы II п. правой кисти. Стадия фибриногенеза роста рубца. Механическое удаление струпа не показано ввиду опасности повреждения грануляций. Рекомендовано применения средства Салипод. Явка через 1-2 недели»;
- в другой клинике – ООО СПДЦ «Биотерм» - был поставлен иной диагноз: «Бородавчатый кератоз» проведено лечение (радиоволновое удаление аппаратом «Сургидрон»), которое дало результат, о чем имеются записи в медицинской карте;
- в связи с этим пациентка обратилась в «Антуриум» с претензией, в которой указывала на некачественное оказание медицинской услуги и требовала компенсации морального вреда в сумме 15 000 рублей;
- по поступившей претензии в клинике «Антуриум» проведено заседание врачебной комиссии, в ходе которой было установлено, что лечение оказано по показаниям и своевременно, этап лечения не закончен, запланированный результат операции не достигнут по независящим от лечащего врача причинам, лечение прервано пациентом в одностороннем порядке, причинения вреда жизни и здоровью, а также нарушений в порядке оказания медицинской помощи со стороны лечащего врача не выявлено;
- отказывая в удовлетворении требований по претензии, клиника указала на односторонний отказ пациентки от выполнения рекомендаций лечащего врача, следовательно, отказ от исполнения договора об оказании услуг, а также на отсутствие выявленных нарушений при оказании ей медицинской услуги;
- в силу Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей», обязанность доказывать надлежащее качество медицинских услуг, оказываемых физическому лицу-потребителю, возлагается законодателем на исполнителя услуг;
- судебно-медицинская экспертная комиссия в ходе экспертизы по делу установила, что стандарты, утвержденные М3 РФ по оказанию медицинской помощи при доброкачественных образованиях (в том числе и при фибромах кожи) не разработаны, в перечне Приказов М3 РФ «Об утверждении стандартов первичной медико-санитарной помощи больным с новообразованиями» они отсутствуют;
- по общепринятой практике, диагноз фибромы основывается на характерной клинической картине и результатах гистологического исследования, который является «золотым» стандартом диагностики новообразований;
- в данном случае клиническая картина соответствовала установленному диагнозу, а учитывая четкие признаки доброкачественного образования и небольшие размеры, гистологическое исследование не было проведено, что является допустимым;
- метод лечения был выбран допустимый, в соответствии с диагнозом, а при повторном приеме больной рекомендовано адекватное лечение в соответствии с выявленной клинической картиной – таким образом, экспертная комиссия считает, что медицинская помощь в клинике в «Антуриум» оказана должным образом;
- экспертная комиссия не исключает, что у больной на месте рубца после проведения лазерной эксцизии фибромы указательного пальца правой кисти мог развиться кератоз, что обусловлено индивидуальными особенностями организма, а не дефектами техники проведения лазерной эксцизии;
- комиссия отметила, что лечение кератоза в данном случае было предпочтительней начать с назначения менее травмирующих методов – в том числе и пластыря «Салипод», который был рекомендован больной в ООО ММК «Антуриум». По желанию и с добровольного медицинского согласия пациента, применение хирургических методов лечения кератоза тоже является допустимым;
- экспертная комиссия считает, что развитие кератоза указательного пальца правой кисти у пациентки не стоит в прямой причинно-следственной связи с качеством проведенного больной лечения в ООО ММК «Антуриум»;
- на заключение комиссии пациентка представила заключения нескольких специалистов, в которых было отмечено, что в случае выявления врачом-косметологом доброкачественного новообразования кожи и (или) ее придатков, его удаление осуществляется с последующим проведением патоморфологического исследования – а при отсутствии такого исследования невозможно установить правильность диагноза;
- ссылаясь за заключение специалистов, истица указала на неполноту экспертного исследования и ходатайствовала о назначении повторной экспертизы, однако суд не принял во внимание представленные доводы специалистов;
- суд указал, что анализируемая рецензия специалистов не свидетельствует о недостоверности заключения судебной экспертизы, не отвечает требованиям законодательства о судебно-экспертной деятельности и выводы в ней противоречат с иными имеющимися в деле доказательствами, в связи с чем не может быть признана объективным, достоверным и допустимым доказательством по делу;
- суд пришел к выводу, что врачом ООО ММК «Антуриум» тактика и объем лечения выбраны правильно, услуги оказаны в неполном объеме ввиду перехода пациентки в другое лечебное учреждение, что является добровольным отказом от лечения, поэтому данное обстоятельство делает невозможным оценку качества проводимого лечения в ООО ММК «Антуриум»;
- суд также установил, что вред здоровью в связи с оказанием медицинских услуг в клинике ООО ММК «Антуриум» не был причинен, а само по себе отсутствие гистологического исследования, как о том указывала истец, не свидетельствует о некачественности оказанной услуги, поскольку каких-либо негативных последствий данное обстоятельство для здоровья истца не повлекло.
В связи с изложенными выше выводами, суд первой инстанции решил отказать истице в удовлетворении требований. Позицию первой инстанции поддержал и апелляционный суд.
Не согласившись с судебными актами и посчитав, что суды допустили нарушение норм материального и процессуального права, пациентка обратилась в Восьмой кассационный суд общей юрисдикции с жалобой.
Кассационный суд установил следующее:
- нижестоящие суды не выяснили обстоятельства соблюдения конкретных Порядков оказания медицинской помощи, в связи с чем выводы о качественном лечении противоречат положениям ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьям ГК РФ, посвященным возмещению вреда, и разъяснениям по их применению, изложенным в постановлениях Пленума ВС РФ от 20.12.1994 № 10 и от 26.01.2010 № 1;
- суд первой инстанции отказал в назначении повторной экспертизы немотивированно. В нарушение ст. 224, 225 ГПК РФ суды первой и апелляционной инстанции, не имея специальных познаний в специальной области, при наличии противоположных выводов заключений экспертов и специалистов приняли решение без назначения в установленном порядке повторной или дополнительной экспертизы. При этом суд первой инстанции не принял заключение специалистов о нарушении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» в качестве доказательства некачественной платной услуги, суд апелляционной инстанции при наличии двух противоположных заключений о том, является ли платная услуга качественной, принял заключение экспертов в качестве доказательства отсутствия вины клиники;
- обстоятельства недостатков оказания платной услуги, в том числе не проведение гистологического исследования, являются юридически значимыми по делу. Между тем нижестоящие суды данное обстоятельство на обсуждение сторон не поставили, оценку доказательств произвели без учета данного обстоятельства, а также имеющегося вывода в заключении специалистов о наличии недостатка оказания платной услуги;
- при этом в проведении повторной судебной медицинской экспертизы пациентке было отказано. Причем, именно клиника должна представить доказательства отсутствия своей вины в причинении вреда здоровью некачественным оказанием платной услуги, соблюдения предусмотренных Порядков оказания медицинской помощи, а не пациентка должна доказать вину клиники.
На основании изложенных выводов, кассационный суд отменил нижестоящие судебные акты и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
