Суд первой инстанции не принял во внимание акт контроля Росздравнадзора Республики Крым, согласно которого у медицинской организации отсутствовало 90% медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для осуществления медицинской реабилитации второго этапа в условиях круглосуточного стационара
ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» провела в январе 2018 года контрольные мероприятия в отношении государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам за период 1-31 марта 2017 года.
Был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи, согласно которому выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 14 случаям на сумму 205 840 руб., штраф по 14 случаям на сумму 37 582, а именно:
- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара - код дефекта 3.7. – количество случаев 14;
- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица - код дефекта 3.2.1. – количество случаев 12;
- отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - код дефекта 4.2. – количество случаев 14.
Не согласившись с актом автономное учреждение здравоохранения направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым претензию.
Вынесено решение от 22 марта 2018 года, в соответствии с которым нарушения оказания медицинской помощи, выявленные страховой медицинской компанией по всем оспариваемым случаям подтверждены, претензии учреждения признаны необоснованными.
Больница восстановительного лечения обратилась в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании решения ТФОМС незаконным.
13 августа 2019 года Арбитражный суд Республики Крым удовлетворил заявленные требования указав, что:
- отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются;
- ответственность за направление пациентов на медицинскую реабилитацию в отсутствие на то медицинских показаний возлагается на медицинские организации первичного звена, принимавшие решение о госпитализации и выдавшие направления на медицинскую реабилитацию, При наличии у пациента направления на медицинскую реабилитацию по форме 057/у-04 ГАУЗ РК «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» не вправе было отказать застрахованному лицу в госпитализации и обязана оказать пациенту медицинскую помощь в установленном объеме;
- основополагающим при определении необходимых для пациента методик лечения должен быть критерий достижения конечных результатов (выздоровления, улучшения), а не субъективное мнение эксперта;
- в Крыму отсутствуют дневные стационары, в которых пациент имел бы возможность комплексно получить лечение и с применением физиотерапии и терапии с использованием лечебных природных ресурсов;
- первичная медицинская документация оформляется участковыми врачами-терапевтами при направлении на медицинскую реабилитацию, дефектов оформления медицинской документации, оформленной врачами больницы допущено не было, в связи с чем применение санкций к медицинской организации по указанному основанию является необоснованным.
ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым подали апелляционные жалобы, в которых просили решения суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Республиканской больницы восстановительного лечения, указав, что необходимым и достаточным условием доя госпитализации в круглосуточный стационар реабилитационного отделения и дальнейшего выставления счета на оплату в рамках базовой программы ОМС являются тяжелое состояние пациентов и реабилитационный потенциал, который должен быть реализован в процессе лечения.
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд согласился с данными доводами дополнительно указав, что суд первой инстанции не принял во внимание акт контроля Росздравнадзора Республики Крым, согласно которого у медицинской организации отсутствовало 90% медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для осуществления медицинской реабилитации второго этапа в условиях круглосуточного стационара, где применяются интенсивные и высокоинтенсивные методы лечения.
Данный факт подтверждается судебными актами районного и мирового судов согласно которым ГАУЗ РК «РБВЛ «Черные воды» и главный врач медицинской организации признаны виновными в совершении административного правонарушения, выявленного по результатам акта контроля.
Из материалов дела следует, что ГАУЗ РК «РБВЛ «Черные воды» принимались пациенты, которые не были выписаны из стационара для продолжения дальнейшего лечения, т. е. для проведения медицинской реабилитации. Они принимались с выписками из амбулаторной карты, без результатов проведенного ранее стационарного лечения, без указания данных о перспективе восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения реабилитационных мероприятий. У принятых на лечение пациентов не было значительных нарушений функций, подтвержденных результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), они не нуждались в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, их состояние здоровья не требовало круглосуточного медицинского наблюдения, применение интенсивных методов лечения и реабилитации.
Соответственно, со стороны ГАУЗ РК «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» было недопустимо осуществлять лечение пациентов с применением методов лечения, используемых в дневном стационаре либо санаторно-курортному лечению и подавать на оплату данных случаев лечения по тарифам круглосуточного стационара.
При таких обстоятельствах апелляционный суд нашел выводы суда первой инстанции не соответствующими нормам права в связи с чем апелляционные жалобы удовлетворены 25 июня 2020 года, решение Арбитражного суда Республики Крым от 13 августа 2019 года отменено, в удовлетворении требований Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» было отказано.
