В пользу краевого фонда ОМС страховая компания будет перечислять по 21 101 рублей в течение 12 месяцев, начиная с августа
Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования провел плановую комплексную проверку соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» за период: с 1 января по 31 декабря 2018 года.
Согласно акту проверки в 77 случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи вне стационара факт организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным не подтвержден актами целевой ЭКМП.
Поскольку на ведение дела страховой медицинской организации за данный период было перечислено 2 532 231 рублей, то сумма штрафных санкций составила 10 % - 253 223 руб.
Страховая компания добровольно выплатить штраф отказалась. Хабаровский краевой фонд ОМС обратился в суд с иском о взыскании штрафа.
В отзыве АО «Спасские ворота-М» не согласилось с заявленными требованиями, указало, что поскольку выявленные летальные исходы случились не при оказании медицинской помощи и не при оказании медицинской услуги либо медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение, не в условиях стационара или при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, без предоставления медицинских услуг и медицинских вмешательств, то правовые основания для проведения целевых ЭКМП отсутствуют, а наложение штрафных санкций является необоснованным и противоречащим действующим законодательным актам.
Данные доводы арбитражный суд отклонил как необоснованные и не опровергающие правомерность заявленных требований.
Случаи летальных исходов, зарегистрированные в 2018 году при оказании застрахованным скорой медицинской помощи, прошли медико- экономический контроль и были приняты к учету объемов оказанной медицинской помощи, что является основанием для проведения других видов контроля. В соответствии с пунктами 24, 25 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаям летальных исходов проводится в течение месяца после предъявления к оплате счетов за оказанную помощь. Несмотря на принятие на себя обязательства по организации и поведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и предоставлению отчетности по защите прав застрахованных, установленными правилами ОМС, страховая компания допустила нарушения, за которые предусмотрена ответственность.
Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 28 августа 2019 года с акционерного общества Страховая группа «Спасские ворота-М» в пользу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования взыскан штраф в размере 253 223 руб., в федеральный бюджет госпошлина в размере 8 064 руб.
Страховая медицинская организация подала апелляционную, а затем и кассационную жалобу в которых просила решение суда первой инстанции отменить, так как все изложенные в акте экспертизы летальные случаи произошли до приезда скорой медицинской помощи, в указанных случаях медицинская помощь не оказывалась, были лишь зафиксированы момент и факт смерти, в связи с чем указанные случаи не подлежали экспертизе качества медицинской помощи.
Суды указали, что в любой случае, вызов скорой медицинской помощи, в том числе в случае смерти застрахованного лица до приезда бригады скорой медицинской помощи, подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. То обстоятельство, что пациент умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, не изменяет его статус застрахованного лица, а в перечне безрезультатных вызовов скорой помощи, не подлежащих оплате за счет средств ОМС, отсутствует случай «смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи».
Не был принят и довод о том, что все выезды бригад скорой помощи осуществлялись по фактам обращения с диспетчерскую службу о смерти человека, что исключало оказание медицинской помощи и основания для наложения штрафа.
Страховая компания просила снизить размер штрафа на основании ст. 333 ГК РФ ввиду превышения размера начисленной неустойки двухмесячному фонду оплаты труда в филиале «Хабаровский», но с учетом характера и периодичности допущенного АО «Спасские ворота-М» нарушения, суды не нашли оснований для уменьшения суммы штрафа.
25 октября 2019 года Шестой арбитражный апелляционный суд оставил апелляционную жалобу без удовлетворения, а 27 января 2020 Арбитражный суд Дальневосточного округа отказал АО «Спасские ворота-М» в удовлетворении требований кассационной жалобы.
253 223 рубля единовременной выплаты оказалась для АО «Спасские ворота-М» непосильной. Поэтому оно обратилось в суд о предоставлении рассрочки исполнения решения суда от 28 августа 2019 года.
В обоснование заявления о рассрочке исполнения решения суда филиал «Хабаровский» АО «СГ «Спасские ворота-М» сослался на тяжёлое материальное положение и отсутствие денежных средств для единовременного погашения долга, установленного решением. Так, планируемые расходы за январь – июнь 2020 года составят 561 732 руб., а планируемые доходы – 570 348 руб.
С учётом своего финансового состояния филиал страховой компании просил предоставить рассрочку в счёт погашения долга в размере 14 100 руб. ежемесячно.
Арбитражный суд Хабаровского края рассмотрел заявление и вынес определение о предоставлении АО Страховая группа «Спасские ворота -М» рассрочки исполнения решения Арбитражного суда Хабаровского края от 28.08.2019 по делу № А73-11065/2019 сроком на 12 месяцев с погашением задолженности ежемесячно в сумме 21 101 руб. начиная с августа 2020 года.
По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова, видимо, руководство АО Страховая группа «Спасские ворота -М» придерживается политики, что ее филиалы должны быть самодостаточными в плане предпринимательской деятельности и просчеты в выполнении своих обязанностей (руководитель филиала Шептур Юлия Викторовна) в части контроля за медицинскими организациями не могут покрываться за счет группы в целом.
