РЕСО-Мед взыскал с Кабардино-Балкарского ТФОМС более 4 000 000 рублей экономии целевых средств

08.08.2020 00:16
389

Арбитражные суды трех инстанций поддержали позицию страховщика относительно сэкономленных средств, посчитав возражения Фонда противоречащими материалам дела

ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» подала в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики исковое заявление к ТФОМС о взыскании задолженности, процентов и возмещении госпошлины на общую сумму 4 193 922 рублей.

В обоснование своих требований страховщик сослался на положения договора о финансовом обеспечении ОМС, регулирующие возмещение 10% экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для данного страховщика, над объемом целевых средств, фактически направленных страховщиком на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса ТФОМС.

ТФОМС, возражая против иска, пояснил, что предметом расчетов между сторонами являются суммы финансирования по заявкам на получение целевых средств для оплаты лечения, а не суммы расчетов за оказанную медицинскую помощь. Экономия целевых средств должна рассчитываться страховщиком не за период оплаты лечения за отчетный год, а должна учитывать целевые средства, поступающие ей от ТФОМС в течение календарного года с 01 января по 31 декабря. Также ТФОМС указал, что представленный страховщиком акт сверки не содержит данных, позволяющих провести сверку расчетов в полном объеме.

Арбитражный суд первой инстанции установил:

  • договором, заключенным между сторонами, предусмотрено, что средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для страховщика годового объема средств в размере 10% направляются страховщиком на формирование собственных средств после подписания с ТФОМС акта сверки расчетов по итогам года;
  • ТФОМС направил страховщику письмо о предоставлении аналитической справки по счету целевых средств за оказанную медицинскую помощь;
  • в связи с отсутствием акта сверки, страховщик письмом направил ТФОМС акт сверки расчетов, в котором изложен расчет 10% от экономии целевых средств по итогам года;
  • ТФОМС данный акт подписать отказался со ссылкой на отсутствие аналитической справки, запрошенной ранее письмом;
  • далее страховщик направил ТФОМС претензию с требованием выплатить причитающиеся средства, которую Фонд оставил без удовлетворения;
  • в силу ч. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие страховщику, являются средствами целевого финансирования и не могут перейти в его собственность за исключением оговоренных данным Законом случаев;
  • в соответствии с ч. 4 ст. 28 Закона № 326-ФЗ собственными средствами страховщика в сфере ОМС являются, в частности, 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для него годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
  • ТФОМС ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждым страховщиком, и в случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, 10% такой экономии предоставляет страховщику в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении;
  • исходя из условий типового договора о финансовом обеспечении ОМС, экономия образуется за счет проведения страховщиком медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в результате которых уменьшаются расходы бюджетных средств;
  • на основании пункта 112.2 Правил ОМС остаток целевых средств, возвращенный в ТФОМС, может быть заявлен страховщиком для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения в отчетном месяце фактического объема средств над объемом для оплаты лечения, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов;
  • остаток целевых средств, возвращенных страховщиком в ТФОМС в соответствии с п. 5 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, составляет 46 363 399 рублей;
  • из указанной суммы вычтены целевые средства, запрашиваемые страховщиком для оплаты счетов лечебных учреждений за счет остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, в размере 5 892 842 рублей;
  • таким образом, сумма экономии составляет 40 470 556 рублей, что подтверждено платежными поручениями, а 10% от этой суммы составляют 4 047 055 рублей, которые ТФОМС должен был перечислить страховой компании на формирование собственных средств в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным;
  • суд также нашел основания для удовлетворения требования о взыскании процентов, рассчитанных по ст. 395 ГК РФ по ключевой ставке 7,75% в размере 103 116 руб.

На основании вышеизложенных выводов, арбитражный суд решил исковые требования страховщика удовлетворить, взыскав с ТФОМС задолженность в размере 4 047 055 рублей, проценты в сумме 103 116 рублей и далее до дня фактической оплаты задолженности, расходы по оплате госпошлины 43 751 рубль.

Су апелляционной инстанции оставил решение в силе.

Не согласившись с судебными актами, ТФОМС обратился в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа. В жалобе указал, что обязанность по оплате части экономии целевых средств не наступила при отсутствии акта сверки, не подписанного сторонами по вине истца, который не представил необходимые документы. Кроме того, по мнению Фонда экономия произошла не в связи с эффективной деятельностью страховщика, а по причине уменьшения количества граждан, обратившихся за медицинской помощью. Взыскание повлечет уменьшение текущего целевого финансирования и отрицательно скажется на реализации задач ОМС.

Кассационный суд установил, что, ссылаясь на представление страховщиком неполных данных, Фонд не опроверг правильность расчета исковых требований и не обосновал непредставление каких-либо данных, препятствующих расчету названной экономии, а также не доказал, что экономия не причитается страховщику по каким-либо предусмотренным в законе основаниям. Доводы Фонда противоречат действующему законодательству и материалам дела.

В связи с этим суд кассационной инстанции оставил судебные акты нижестоящих судов без изменения.

Судебные акты по делу вступили в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle