Арбитражный суд Амурской области признал недействительным решение Терфонда ОМС Амурской области в части признания правоты Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части обоснованности применения к медицинской организации финансовых санкций на общую сумму 2,2 млн рублей
Амурский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в марте 2020 года провел повторные контрольные мероприятия в отношении Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам за период с 1 февраля 2017 года по 31 декабря 2019 года и установил, что Амурская ГМА включила в реестры счетов виды медицинской помощи, на которые отсутствует лицензия по видам медицинской деятельности: дневной стационар; неотложная медицинская помощь.
Сумма оплаченной нелицензированной медицинской помощи составила 3 236 721 руб., в том числе:
- февраль-декабрь 2017 года - 165 случаев на сумму 885 023 руб.;
- январь-декабрь 2018 года - 206 случаев на сумму 1 290 544 руб.;
- январь-ноябрь 2019 года - 158 случаев на сумму 1 061 153 руб.
Амурская ГМА обратилась в ТФОМС Амурской области с претензией о несогласии с результатами повторного медико-экономического контроля медицинской помощи, проведенного страховой компанией и оформленного соответствующими актами.
ТФОМС провел повторный медико-экономический контроль и нарушений со стороны «Согаз-Мед» не выявил. Экспертное заключение страховой медицинской организации и ТФОМС Амурской области совпало.
ТФОМС Амурской области принял решение о признании правоты Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по оспариваемому случаю оказания медицинской помощи ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России.
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России обратилось в суд об оспаривании ненормативного правового акта, просило признать подлежащими оплате за счет средств ОМС 554 случая оказания медицинской помощи за 2017-2019 годы, сослалось на то, что в нормативных актах условия оказания первичной медико-санитарной, специализированной помощи не регламентированы, виды медицинской деятельности не классифицированы в зависимости от условий их оказания. При этом работы (услуги) при оказании первичной медико-санитарной помощи могут оказываться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Рассмотрев материалы дела суд установил, что договор между Амурской ГМА, заключенный в 2015 году, был прекращен 31 декабря 2018 года. Стороны последствия прекращения данного договора не оговаривали, произвели окончательный расчет, следовательно, «СОГАЗ-Мед» не вправе требовать от ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России совершения действий, определенных данным договором, а также применять договорные санкции. В то же время Амурская ГМА не может воспользоваться способом восстановления права об оплате медицинской помощи за это же период, так как стороны строили взаимоотношения на основе договорных обязательств, которые прекращены.
Вместе с тем, с 1 января 2019 года между сторонами был заключен новый договор, поэтому страховая медицинская организация действовала в рамках своих полномочий.
Суд обратил внимание на то, что контролирующие действия страховой компанией и ТФОМС были выполнены частично в период действия постановления Правительства РФ от 03.04.2020 N 432, ограничивающего проведение плановых медико-экономических экспертиз.
Наличие медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь за счет средств ОМС, их доступность для пациентов в условиях текущей пандемии COVID-19 важны как никогда. Удержание объемов финансирования по ОМС приведет, в конечном итоге, к нарушению прав людей на обеспечение равной доступности медицинской помощи.
Суд, с учетом сложности нормативного регулирования лицензирования, изменения его правил, пришел к выводу, что Амурская ГМА добросовестно заблуждалась в отношении лицензированных ею видов деятельности, продолжая оказывать услуги в соответствии с предыдущей лицензией. При этом ни ТФОМС Амурской области, ни АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не указывали на наличие данного пробела. Ежемесячно стороны подписывали акты сверок, подтверждающие объем оказанных медицинских услуг. Из представленных актов сверок следует, что претензий по качеству оказанных медицинских услуг застрахованными лицами не предъявлялось.
На основе изложенного 5 августа 2020 года Арбитражный суд Амурской области признал недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области в части признания правоты страховой медицинской организации (Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») в части обоснованности применения к медицинской организации (ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России) финансовых санкций в виде отклонения от оплаты всех случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и неотложной медицинской помощи за период с 1 февраля 2017 года по 31 декабря 2018 года на общую сумму 2 175 568 рублей. В остальной части отказал.
Решение не вступило в законную силу.
