Оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации
ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России обратилось с иском к АО «МАКС-М» о взыскании 40 413 117 рублей долга и 1 582 019 рублей неустойки за оказанную в 2019 году застрахованным лицам медицинскую помощь сверх распределенных объемов.
Исследовав представленные доказательства суд пришел к следующим выводам:
- при разрешении дел, связанных с деятельностью участников обязательного медицинского страхования, следует принимать во внимание, что спорные правоотношении, возникающие из заключаемых ими договоров, должны оцениваться с учетом совокупности норм Гражданского кодекса Российской Федерации и специального законодательства об обязательном медицинском страховании;
- условия любого договора должны рассматриваться в совокупности, соответственно, нельзя при разрешении возникшего спора ограничиваться только доводом о том, что в рамках заключенного договора страховая компания должна оплатить медицинскую помощь, оказанную больницей, у данной обязанности есть ограничение, выраженное в установлении пределов сумм возмещения и в соблюдении тарифного соглашения, так как это порядок, установленный законодательно для всей системы ОМС;
- медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом — Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве. В случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение необходимо обжаловать в установленном законом порядке;
- законом об ОМС (ч. 6 ст. 38) и Правилами ОМС (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, однако доказательств, подтверждающих наличие таких факторов учреждением здравоохранения не представлено, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации;
- с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объемов медицинской помощи) медицинская организация имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи, отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать застрахованного о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.
В удовлетворении исковых требований было отказано.
Решение не вступило в законную силу.
По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова ссылка суда на предпринимательскую деятельности сомнительна, так как ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России в отношениях по ОМС не извлекает прибыль.
