При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Онкологический диспансер" (г. Биробиджан Еврейской автономной области) обратилось с иском в суд к ООО "Капитал Медицинское Страхование" о взыскании 18 778 446 рублей долга за оказанные сверх установленного объема в сентябре — ноябре 2019 года застрахованным лицам медицинские услуги.
Страховая компания просила в удовлетворении иска отказать, так как требования медицинской организации направлены на одностороннее изменение заключенного договора, что недопустимо, при отсутствии объемов медицинской помощи диспансер обязан был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, доказательств того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, не представлено.
В возражениях на отзыв учреждение здравоохранения е отклонило доводы ответчика, указав, что отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерации и социальным законодательством права граждан, превышение фактических расходов медицинской организации над запланированными не может служить основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации.
Рассмотрев представленные доказательства и отношения сторон суд сослался на правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, изложенную в определениях от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 № 307- ЭС18-18880 согласно которых при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных медицинских услуг только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.
С учетом изложенного требование истца о взыскании 18 778 446 рублей стоимости медицинской помощи, оказанной в период с сентября по ноябрь 2019 года по обязательному медицинскому страхованию, были удовлетворены.
Решение вступило в законную силу.
По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова у страховой компании после исполнения решения суда есть реальная возможность взыскать данную сумму с ТФОМС или отнести на свой счет.
