Согаз-Мед выплатит 6 198 210 руб. за медицинскую помощь, оказанную сверх ранее утверждённых объёмов

ЧУ «ЦД “Гиппократ”» доказало факт оказанной медицинской помощи и восстановило денежные средства, затраченные на оказанную медицинскую помощь в полном объёме

В декабре 2020 года медицинской организацией был направлен реестр счетов для оплаты оказанной медицинской помощи (услуги гемодиализа) в страховую компанию.

На основании проведённого медико-экономического контроля АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не приняло к оплате медицинские услуги на общую сумму 6 198 210 руб. в связи с превышением согласованных ранее объёмов медицинских услуг.

Ранее медицинская организация  направляла в ТФОМС планируемое количество процедур гемодиализа в 2020 году процедур - 52 260 (ед.).

Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования объемы медицинской помощи были утверждены в количестве 31 590 процедур, то есть разница от запрашиваемых объемов составила - 20 670 процедур.

В течение 2020 года ЦД “Гиппократ” неоднократно обращался в Комиссию с просьбой откорректировать выделенные объемы медицинской помощи, а именно увеличить плановое задание на 2020 год, однако, запрашиваемое количество не было выделено.

Медицинская организация обратилась в суд о взыскании суммы долга.

Судом было установлено, что страховая компания в ТФОМС Московской области для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не обращалась.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС15-6069 от 17.06.2015г. оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Суд посчитал, что количество диализных процедур, получаемых пациентом в месяц, должно быть не менее 12–13, и уменьшение их может нанести не только непоправимый вред здоровью, но и повлечь за собой смерть. И неоплата случаев, оказанных сверх распределённых объёмов, может угрожать жизни и здоровью пациентов и недопустима. Также суд указал, что отказ в оплате счетов на оказанную медицинскую помощь (гемодиализ) нарушает права застрахованных лиц на обеспечение им гарантий бесплатного оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая.

У страховой компании была возможность ходатайствовать об увеличении финансирования превышения установленного объёма средств на оплату медицинской помощи за счёт нормированного страхового запаса фонда ОМС, однако, этого сделано не было. Объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Суд взыскал с АО «Согаз-Мед» 6 198 210 руб. долга, а также обязал оплатить АО «Согаз-Мед» госпошлину в размере 53 991р.

Решение не вступило в законную силу.