Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Нижегородской области отказала медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи
В октябре 2021 года Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ООО «Стелла» 283 272 рубля задолженности за оказанные услуги застрахованным лицам по ОМС в январе – феврале 2021 года сверх распределенных объемов.
Страховая компания, не согласившись с решением, подала апелляционную жалобу по следующим основаниям:
- Условиями договор оказания медицинской помощи предусмотрена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов.
- Объём предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.
- Медицинская организация не реализовала свое право на обжалование решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения.
- Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для страховой медицинской организации, является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации предусмотрены санкции.
- Превышение объемов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, при этом выявления дополнительных дефектов при оказании истцом медицинских услуг не требуется.
Просила решение суда отменить и отказать в удовлетворении исковых требований.
ТФОМС Нижегородской области поддержал требования и доводы апелляционной жалобы.
Первый арбитражный апелляционный суд рассмотрел доводы апелляционной жалобы и удовлетворил ее требования в полном объеме сославшись на то, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области отказала медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.
10 января 2022 года Первый арбитражный апелляционный суд решение Арбитражного суда Нижегородской области отменил. В удовлетворении иска ООО «Стелла» к ООО «Капитал Медицинское страхование» о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 283 272 руб. отказал.
Смотреть Механизм для взыскания сверхобъемов медицинской помощи в 2022 году, предложенный Алексеем Пановым.
