Действующее законодательство не содержит запрета на выдачу пациентам дневного стационара лекарственных препаратов для проведения противоопухолевой терапии

Требование ТФОМС Ивановской области о возврате 147 млн рублей средств ОМС и уплате штрафа в 14,7 млн рублей признаны недействительными

ТФОМС Ивановской области провел плановую комплексную проверку областного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановский областной онкологический диспансер» на предмет использования средств ОМС за период с 01.01.2019 по 31.12.2020.

ТФОМС из информационного ресурса произведена выборка оплаченных случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии по схемам, предусматривающим ежедневный прием лекарственного препарата в течение 30, 28, 21 дней, по которым длительность фактического пребывания пациента в стационаре составила меньше 30, 28, 21 дня соответственно.

Всего выявлено таких случаев 1659, по всем случаям запрошены медицинские карты стационарного больного. В ходе анализа предоставленной информации ТФОМС Ивановской области обнаружено, что в 2020 году в 1646 случаях лекарственные препараты, приобретенные учреждением здравоохранения за счет средств ОМС для проведения противоопухолевой терапии пациентам в условиях дневного стационара, были выданы пациентам для продолжения приема в амбулаторных условиях, что является нарушением Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, Территориальной программы ОМС и свидетельствует о нецелевом использовании ОБУЗ «ИВООД» средств ОМС.

ТФОМС потребовал вернуть 147 276 796 руб. использованных не по целевому назначению и уплатить штраф в размере 14 727 679 руб.

Онкологический диспансер обратился в суд о признании недействительными акта плановой комплексной проверки использования средств ОМС в части нецелевого использования денежных средств в сумме 147 276 796 руб. и требования о возврате этой суммы и штрафа в размере 14 727 679 руб.

Сослался на то, что лекарственные препараты использовались медицинской организацией для целей оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом «злокачественное новообразование» в соответствии с назначением врача; все лекарственные препараты выданы пациентам в момент их нахождения на лечении в дневном стационаре ОБУЗ «ИВООД» с целью продолжения полного комплексного курсового лечения, определенного врачом-онкологом; запрет на выдачу пациентам дневного стационара лекарственных средств отсутствует; более того, данные лекарственные препараты включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Рассмотрев представленные доказательства и отношения сторон, арбитражный суд пришел к следующему:

1. Медицинская помощь оказана в отношении заболевания, включенного в базовую программу обязательного медицинского страхования; спорные лекарственные препараты, которые включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, были выданы онкологическим диспансером пациентам (под роспись) в рамках проведения курсов противоопухолевых терапий по соответствующим схемам в период нахождения их на лечении в условиях дневного стационара.
2. Лекарственные препараты предназначались для лечения пациентов по назначенным (утвержденным) в установленном порядке врачом схемам лечения, обоснованность и правильность которых участниками процесса не оспаривается (не опровергнута). При этом какого-либо запрета на выдачу пациентам дневного стационара лекарственных препаратов действующее законодательство не содержит.
3. То обстоятельство, что находящиеся в условиях дневного стационара пациенты, начавшие противоопухолевые терапии по соответствующим схемам и получившие лекарственные препараты на всю схему лечения, в последующем (до окончания применения препарата схемы) были выписаны из дневного стационара, может говорить лишь о возможном формальном несоблюдении медицинской организацией процедуры оказания медицинской помощи, но не свидетельствует о наличии на стороне учреждения здравоохранения вменяемого нецелевого использования средств ОМС.
4. Нарушение назначенной (утвержденной) врачом схемы лечения является недопустимым, проведение противоопухолевой терапии по соответствующим схемам, при отсутствии противопоказаний (в том числе, прогрессии развития злокачественного новообразования либо появления признаков токсичной непереносимости у пациента), должно быть непрерывным, что обеспечивает оказание пациенту, больному онкологическим заболеванием, надлежащей медицинской помощи.
5. Получение лекарственного препарата на необходимую схему лечения удовлетворяет потребность пациента в лечении онкологического заболевания и реализует гарантированное ему Конституцией Российской Федерации право на медицинскую помощь.
6. Учреждение как организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
7. Как усматривается из представленных в дело медицинских карт, назначение лечения осуществлялось врачом с учетом развития заболевания и физиологических особенностей каждого пациента (наличия/отсутствия прогрессии развития злокачественного новообразования, признаков токсичной непереносимости у пациента). В данном случае при поступлении в дневной стационар и назначении лечения за пациентом осуществлялось наблюдение, по итогам которого врачом оценивалось состояние пациента, эффективность (правильность) и необходимость продолжения выбранной методики лечения.
8. Принимая во внимание значительное количество пациентов, состоящих на учете в 2020 году в Ивановской области с диагнозом «онкология» (32 248 человек), и ограниченное число койко-мест в отделении химиотерапии (106 коек), нахождение пациента в условиях дневного стационара на весь период назначенной схемы лечения, существенно снизило бы численность госпитализаций в дневной стационар и ограничило бы возможность получения медицинской помощи пациентам, больным онкологическими заболеваниями. Возможность осуществления лечения исключительно в амбулаторных условиях материалами дела не подтверждена.

Совокупность изложенных обстоятельств не позволила суду прийти к выводу о возможности использования формального подхода ТФОМС Ивановской области к разрешению спора, поскольку такой подход вступает в противоречие с закрепленными в статье 41 Конституции Российской Федерации и статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ принципами, гарантирующими гражданам обеспечение их прав в сфере охраны здоровья, доступность и качество при оказании медицинской помощи, что является недопустимым.

Заявление областного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановский областной онкологический диспансер» было удовлетворено в полном объеме: признан недействительными акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в части нецелевого использования денежных средств в сумме 147 276 796 руб. и требование об уплате нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и штрафа по акту плановой комплексной проверки в части взыскания 147 276 796 руб. и штрафа в размере 14 727 679 руб.

С Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области в пользу областного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановский областной онкологический диспансер» взыскано 3 000 рублей судебных расходов, связанных с уплатой государственной пошлины.

Решение не вступило в законную силу.