БУЗ Вологодской области «Вологодская городская поликлиника №1» не представило доказательств того, что включенные в проверку случаи являются страховыми и подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провело медико-экономический контроль счетов, выставленных на оплату бюджетным учреждением здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника №1» за оказанную в апреле-мае 2020 года медицинскую помощь застрахованным лицам, составило акт и предъявило предписание об уплате штрафа на 102 412 рублей по кодам нарушения:
- 4.1 «непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин»;
- 4.2 «отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи»;
- 6.1 «некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы»;
- 6.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту».
Медицинская организация отказалась уплачивать штраф, в связи с чем страховая компания обратилась в суд о взыскании суммы штрафа.
Возражая против исковых требований, поликлиника ссылалась на то, что в проверяемый период в целях предотвращения угрозы распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Вологодской области был введен режим функционирования «Повышенная готовность». Оказание плановой медицинской помощи было приостановлено, все мероприятия носили противоэпидемический характер и были направлены на предотвращения угрозы распространения новой коронавирусной инфекции на территории Вологодской области. Приказом Департамента от 08.04.2020 № 184 «О мероприятиях по организации лабораторных исследований на коронавирусную инфекцию COVID-19» микробиологическая лаборатория учреждения была уполномочена выполнять исследования на COVID-19. В соответствии с утвержденной этим же приказом маршрутизацией в лабораторию доставляются биологические пробы, более чем из тридцати медицинских организаций области, а в период с апреля 2020 года пробы с КПП, организованных на въездах и выездах из города.
Запрошенные для проверки амбулаторные карты не могли быть предоставлены ответчиком в полном объеме, поскольку не все пациенты прикреплены к учреждению на медицинское обслуживание, в лабораторию доставлялся лишь биологический материал пациента для проведения его исследования, без амбулаторных карт. У учреждения здравоохранения в данной ситуации не могло быть медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, равно как и результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи.
Данные доводы были судом отклонены, поскольку финансирование противоэпидемических мероприятий, в том числе направленных на нераспространение коронавирусной инфекции (COVID-19) за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрено.
Согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, содержащимся в письме от 03.06.2020 № 6070/26-5/3999, за счет средств ОМС возможна оплата медицинских услуг по определению наличия COVID-19 в пробах, отобранных у застрахованных лиц с признаками острой респираторной инфекции, по направлению лечащего врача.
Поскольку БУЗ Вологодской области «Вологодская городская поликлиника №1» не представило доказательств того, что включенные в проверку случаи являются страховыми и подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, суд посчитал правомерным требование страховой компании о взыскании штрафа.
Вместе с тем учреждение здравоохранения заявило ходатайство о несоразмерности начисленного штрафа и ходатайство об уменьшении его судом до разумных пределов в соответствии со статьей 333 ГК РФ.
Суд учел, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование медицинской помощи, может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам, штраф, составляющий 100% от норматива финансирования на одного жителя, является чрезмерной в данном случае, поскольку не отвечает критерию разумности, кроме того, к поликлинике также применены финансовые санкции в виде снятия стоимости услуг.
С БУЗ Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 1» в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» взыскан штраф в сумме 5000 руб. также 4072 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части иска отказано.
Решение не вступило в законную силу.
