Превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан

С ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед»  в пользу частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск" взыскано 3,3 млн рублей

ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Петрозаводск» обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» о взыскании 3 329 457 руб., в том числе 2 969 053 руб. - задолженность по оплате медицинской помощи по договору и 360 404 руб. – неустойка.

В период с 01.10.2019 по 31.10.2019 и с 01.12.2019 по 31.12.2019 учреждение здравоохранения оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам по договору в рамках территориальной программы ОМС и в адрес страховой медицинской организации выставлялись счета на оплату оказанной медицинской помощи.

В связи с превышением годового норматива подушевого финансирования (на 2019 год) страховая медицинская организация отказала в принятии к оплате и оплате оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи на сумму 2 969 053 рубля, в том числе:

- за октябрь 2019 года - на сумму 162 096 рублей;

- за декабрь 2019 года - на сумму 2 806 957 рублей.

Истец указал, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Ответчик просил в удовлетворении требований отказать, поскольку ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором – с превышением объемов медицинской помощи, что не допускается действующим законодательством.

Рассмотрев представленные доказательства суд установил, что учреждение здравоохранения выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи. Законные основания для возложения на учреждение здравоохранения расходов на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан. Следовательно, оснований для отказа в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере не имеется.

Исковые требования были удовлетворены в полном объеме: с ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в пользу частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск" взыскано 3 329 457 руб., в том числе 2 969 053 руб. – задолженность по оплате медицинской помощи по договору и 360 404 руб. – неустойка, а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 39 647 руб.

Решение вступило в законную силу.

Смотреть Механизм для взыскания сверхобъемов медицинской помощи в 2022 году, предложенный Алексеем Пановым.