ТФОМС Республики Хакасия вынес незаконное решение, страховая компания формально рассмотрела разногласия

27.05.2022 00:44
896

ГБУЗ Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» в судебном порядке оспорила штраф в 31 715 рублей

В июне 2021 года ГБУЗ Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» в ООО «СМК РЕСО-МЕД» подан реестр счетов на оплату медицинской помощи за май 2021 года.

В результате проведения медико-экономической экспертизы представленных реестров страховой организацией составлен акт в котором выявлено нарушение - оказания медицинской помощи в виде предъявления к оплате двойных случаев с одним номером карты вызова скорой помощи в отношении 32 застрахованных лиц. Страховой организацией начислен штраф в размере 31 715 руб. за непредставление медицинских документов при оказании медицинской помощи.

В адрес страховой организации направлен протокол разногласий в котором учреждение указало, что вызовы скорой медицинской помощи, обозначенные в акте медико-экономической экспертизы осуществлялись однократно, повторных вызовов от тех же застрахованных лиц не поступало. Удвоенные вызовы скорой медицинской помощи предъявлены к оплате ошибочно. Данные вызовы появились в реестре на оплату в связи с техническим сбоем программы «Аист+» при сдаче реестров. При возникшей ситуации были потеряны данные за май 2021 года, техническая поддержка (ЗАО «ИнфоЦентр Плюс») данные восстановила, но не в полном объеме, последние два дня месяца были внесены вручную. При формировании реестра на оплату в визуальной части программы проблем с задвоением вызовов не наблюдалось, при детальном разборе оказалось, что задвоенные записи появляются при выгрузке файла реестра.

Письмом страховая организация сообщила учреждению, что акт медико-экономической экспертизы оставлен без изменений, поскольку страховой организацией выявлены ошибки предъявления медицинской организацией на оплату двойных случаев с одним номером карты вызова.

Как указала страховая организация, выявленные ошибки медицинской организацией признаны, из чего следует, что разногласий нет. В отношении технического сбоя в программе «Аист+» рекомендовано выставить претензию в адрес ЗАО «ИнфоЦентр Плюс».

По результатам проведенного экспертного контроля в отношении медицинского учреждения страховой организацией выдано уведомление об уплате штрафных санкций, которым предписано уплатить штрафные санкции в сумме 31 715 руб. в течение 5 рабочих дней с момента получения уведомления.

Станция скорой помощи обратилась в ТФОМС Республики Хакасия с жалобой об отмене предписания страховой компании.

Сначала ТФОМС сообщил медицинской организации о невозможности проведения процедуры обжалования заключения страховой организации в связи с отсутствием обязательных приложений к жалобе: материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по спариваемому случаю, а также копии акта по результатам медико-экономической экспертизы, первичной медицинской документации для проведения повторной медико-экономической экспертизы.

В ответном письме медицинская организация сообщила ТФОМС, что предоставить материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю не представляется возможным в связи с отсутствием удвоенных карт вызовов, направила запрашиваемые акт медико-экономической экспертизы, первичную медицинскую документацию, а также просила исключить из целевой экспертизы удвоенные вызовы скорой медицинской помощи, отразившиеся в результате технического сбоя программы «Аист+» при выгрузке файла реестра.

Последующим письмом ТФОМС указал на отсутствие у него полномочий по исключению из целевой экспертизы удвоенных вызовов скорой медицинской помощи, отразившихся по причине технического сбоя при выгрузке файла реестра, а также указал, что поскольку финансовые санкции были применены страховой организацией по результатам медико-экономической экспертизы, то станция скорой помощи имеет право оспорить результаты контроля в судебном порядке.

Учреждение здравоохранения обратилось в суд о признании незаконным решения ТФОМС Республики Хакасия.

Рассмотрев представленные доказательства, суд установил.

  1. По смыслу нормативных актов механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения. С учетом соблюдения учреждением здравоохранения всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у ТФОМС как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н. Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.
  2. Протокол разногласий не рассмотрен страховой компанией надлежащим образом. Не дана объективная оценка действиям медицинской организации, не установлены обстоятельства представления реестров с задвоением информации о вызовах, виновность в действиях медицинской организации, направленность этих действий на нарушение условий договора и неправомерное расходование средств обязательного медицинского страхования. Имеет место формальное рассмотрение протокола разногласий. При таких обстоятельствах назначение штрафных санкций противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности.

Заявление ГБУЗ Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» было удовлетворено в полном объеме:

  • признано незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, как не соответствующее Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  • ТФОМС Республики Хакасия вменено устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» путём принятия решения и направления его для исполнения в общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в соответствии с пунктами Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

С ТФОМС Республики Хакасия в пользу учреждения здравоохранения взысканы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle