Медицинская организация, выражая свое несогласие с решением ТФОМС, не привела нормативного обоснования предложенного ей расчета для уменьшения финансовой санкции
В отделении ГБУЗ Нижегородской области «Городская больница № 33» на стационарном лечении находилась пациентка, поступившая экстренно, за время госпитализации ей проводилось лечение по основному заболеванию – новая коронавирусная инфекция COVID-19 и, учитывая наличие у пациентки сопутствующего заболевания в виде хронической болезни почек 5 стадии, требующей проведения заместительной почечной терапии, проводились сеансы гемодиализа. В апреле 2022 года медицинская организация направила в ТФОМС Нижегородской области счет на оплату медицинской помощи и реестр счета, в который был включен случай оказания медицинской помощи указанной пациентке, стоимость оказанной медицинской помощи составила 202 961 руб., в том числе услуги по лечению COVID-19 в размере 112 737 руб. и услуги гемодиализа – 90 223 руб.
При проведении ТФОМС реэкспертизы нарушений при оказании услуг гемодиализа не выявлено, но установлены нарушения в части оказания услуг по лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 (применен код нарушения 3.11). Указанные обстоятельства послужили основанием для вынесения решения о применении к медицинской организации финансовой санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на 50% от стоимости оказанной медицинской помощи. Размер уменьшения финансирования произведен исходя из совокупной стоимости законченного случая лечения и составил 101 480 руб.
Не согласившись с указанным решением ГБУЗ НО «Городская больница № 33» обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением к ТФОМС о признании недействительным решения в части порядка расчета финансовых санкций. Полагает, что поскольку нарушения установлены только в отношении оказания медицинской помощи по лечению COVID-19 стоимостью 112 737 руб., то расчет финансовой санкции следовало производить исходя из стоимости данной услуги, соответственно размер финансовой санкции должен составлять 56 368 руб. (112 737 руб. х 50%). К участию в деле в качестве третьего лица привлечено АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».
Изучив материалы дела, заслушав позиции сторон, суд установил, что в рассматриваемом случае лечение пациентки в стационаре по основному заболеванию новая коронавирусная инфекция COVID-19 с оказанием сопутствующих услуг по проведению гемодиализа являлось единым законченным случаем лечения, стоимость которого с учетом всех оказанных пациентке услуг составила 202 961 руб.
Указанная сумма медицинской организацией не оспаривалась. Размер неоплаты обоснованно рассчитан ТФОМС, исходя из стоимости одного законченного случая лечения, в условиях стационара, с применением услуг диализа и составил 101 480 руб. Данный расчет признан судом верным. Оснований для определения уменьшения финансирования исходя из стоимости отдельно взятой услуги лечения основного заболевания у суда не имеется. А методика расчета, предложенная медицинской организацией, противоречит нормативным положениям Правил ОМС и Тарифному соглашению.
В удовлетворении заявления ГБУЗ НО «Городская больница № 33» к ТФОМС Нижегородской области отказано.
Решение не вступило в законную силу.
