ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России не получит возмещения 47 824 873 руб. за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в ноябре – декабре 2021 года
ООО «АльфаСтрахование - ОМС» в 2021 году провело контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, оказанной Тюменской больницей Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства».
По результатам контроля к медицинской организации были применены санкции на 3 035 782 рубля. Поскольку в добровольном порядке больница сумму задолженности не возвратила, страховая компания обратилась в суд о взыскании суммы долга.
ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России предъявило ООО «Альфастрахование - ОМС» встречный иск о взыскании 47 824 873 руб. за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в ноябре и декабре 2021 года сверх распределенных объемов.
В июне 2023 года суд удовлетворил исковые требования ООО «Альфастрахование - ОМС», посчитав, что денежные средства в размере 3 035 782 руб. сбережены учреждением здравоохранения в отсутствие на то правовых оснований, являются средствами целевого финансирования и подлежат последующему возврату страховой медицинской организацией в полном объеме в систему ОМС.
В удовлетворении встречного иска отказал, поскольку оплата медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не предусмотрена.
ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России подало апелляционную жалобу, в обоснование доводов которой указало, что суд первой инстанции не в полной мере выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, а также неправильно применил нормы материального права, поскольку не принял во внимание, что планируемый по программе обязательного медицинского страхования объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, а превышение учреждением здравоохранения такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.
Апелляционный суд не нашел оснований для её удовлетворения, поскольку страховая компания производит оплату медицинской помощи согласно распределенных объемов.
Медицинская организация обращалась в Комиссию по разработке ТП ОМС за перераспределением объемов предоставления медицинской помощи, однако соответствующего решения не получила.
Вместе с тем данное обстоятельство не свидетельствует о наличии оснований для удовлетворения встречного иска, поскольку решение Комиссии о выделении дополнительных объемов медицинской помощи отсутствует, действия Комиссии учреждением здравоохранения не обжалованы.
Правовые основания для удовлетворения требований медицинской организации к страховой компании о взыскании денежных средств за оказанные медицинские услуги апелляционным судом не установлены.
Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.
