Неверно применен тариф на оплату медицинской помощи

18.06.2024 00:06
704

Проверкой установлено, что все случаи медицинской помощи относятся к плановой госпитализации пациентов с ранее установленными диагнозами для проведения селективной коронарографии, объем необходимых лабораторно-диагностических исследований выполнен на догоспитальном этапе

ООО "КатЛаб-НН" обратилось в суд с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

В 2023 году в ООО "КатЛаб-НН" направлялись пациенты для проведения планового диагностического исследования "Селективная коронарография" в условиях дневного стационара.

После проведения коронарографии с контролем ЭКГ в ООО "КатЛаб-НН" осуществлялся осмотр пациентов врачом-кардиологом и корректировка назначенного лечения.

Для оплаты медицинской помощи ООО "КатЛаб-НН" формировало реестры и направляло счета на оплату, классифицируя данные случаи по коду КСГ ds13.002 "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов".

ООО "Капитал МС" провело медико-экономическую экспертизу, в ходе которой было установлено, что пациенты госпитализировались только для проведения диагностического исследования - селективной коронарографии, и в последующие дни диагностических и лечебных мероприятий не проводилось. Страховая компания пришла к выводу, что медицинская организация неверно применила тариф на оплату медицинской помощи, и следовало применять тариф КСГ ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы".

В результате проверки были составлены заключения и произведен перерасчет суммы оплаты медицинской помощи по 12 случаям. ООО "КатЛаб-НН" представило разногласия, которые были отклонены ООО "Капитал МС". Медицинская организация обжаловала заключения в ТФОМС Нижегородской области. Проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи и повторная медико-экономическая экспертиза.

Проверкой установлено, что все случаи медицинской помощи относятся к плановой госпитализации пациентов с ранее установленными диагнозами для проведения селективной коронарографии. Объем необходимых лабораторно-диагностических исследований выполнен на догоспитальном этапе.

По данным МКСБ пациентам выполнялась селективная коронарография с контролем ЭКГ в первый день госпитализации в ООО "КатЛаб-НН". Других исследований пациентам не проводилось, медикаментозное лечение по поводу основного заболевания пациентам не назначалось. Осложнений селективной коронарографии в МКСБ не зафиксировано. Показаний для длительного наблюдения пациентов (более 3 дней) не имелось.

С учетом названных обстоятельств, а также с учетом того, что Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на 2023 год ООО "КатЛаб-НН" выделены объемы для оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара для проведения селективной коронарографии с применением КСГ ds25.001, оснований для включения в реестр на оплату оказанных случаев медицинской помощи по коду КСГ ds13.002 не имелось.

По результатам реэкспертизы ТФОМС Нижегородской области согласился с выводами страховой медицинской организации. Соответственно, решением ТФОМС Нижегородской области претензия "КатЛаб-НН" отклонена, применен код нарушения 2.16.1 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов", уменьшена оплата медицинской помощи на 167 454 руб., также к медицинской организации применены штрафные санкции в сумме 98 212 руб.

Судом установлены следующие обстоятельства.

В соответствии с разделом II Приказа Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" медицинская услуга с наименованием "Коронарография" имеет код А06.10.006 и относится: к разделу А - медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, не являющиеся комплексными; типу 06 - рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия; классу 10 - сердце и перикард; виду 006 - коронарография.

Услуга, оказываемая по коду А06.10.006, является законченной диагностической услугой, не предусматривающей комплексного медицинского вмешательства.

В соответствии с приложением №4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 медицинская услуга с кодом А06.10.006 может оказываться:

- по группе КСГ ds13.002 "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов" (профиль «Кардиология»);

- по группе КСГ ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы" (профиль «Сердечно-сосудистая хирургия»).

Указанные группы КСГ имеют отличия, заключающиеся в том, что при оказании услуги по коду КСГ ds13.002 наряду с проведением диагностической услуги осуществляется лечение в условиях дневного стационара, при оказании услуги по коду КСГ ds25.001 пребывание в стационаре ограничивается исключительно оказанием диагностической услуги и требует пребывания пациента в стационаре под наблюдением не более трех дней.

В рассматриваемом случае проверкой установлено, что пациентам, поступившим в ООО "КатЛаб-НН", помимо диагностической услуги (коронарография) иные услуги не оказывались.

Довод заявителя о корректировке назначенного лечения не подтверждается материалами дела.

При этом сам по себе факт пребывания пациента в стационаре более 3 дней под наблюдением не свидетельствует о том, что услугу диагностического профиля необходимо относить к услуге лечебного профиля, поскольку основным критерием разграничения данных видов услуг остаются цель и фактическое содержание оказываемой помощи.

С учетом изложенного, оснований для признания недействительными оспариваемого решения не имелось. В удовлетворении заявленных требований отказано.

Решение не вступило в законную силу.

 

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle