Применение к медицинской организации штрафа должно быть связано с нарушениями при оказании медицинской помощи

Кассационный суд не согласился с доводами ТФОМС Ленинградской области

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области провел медико-экономическую экспертизу счетов, представленных  бюджетным учреждением здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница» и выдал заключение, согласно которому Больнице было отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи по следующим основаниям:

1. В результате МЭЭ выявлено нарушение по пункту 2.16.3: несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.
2. Данные направления (форма 057/у-04 Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг») - не соответствуют данным реестра счета.

Больница обратилась в суд с заявлением о признании незаконным заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области и об обязании осуществить выплату в размере 3 428 618 руб. по счету.

Решение суда первой инстанции в октябре 2023 года в удовлетворении заявленных требований Больнице отказано.

Учреждение здравоохранения подало апелляционную жалобу, в которой просило решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь, что пункт 147 Приказа № 108н содержит закрытый перечень сведений, подлежащих включению в реестр счета. Считала, что некорректное внесение в медицинскую информационную систему даты направления на госпитализацию не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по п.п. 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): «Некорректное(неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», так как п.п. 2.16.3 входит в п. 2.16 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов».

Суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что решение суда подлежит отмене.

В приложении к Тарифному соглашению, содержащемуся в разделе «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы» установлено, что за некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 1 (100% неоплата), значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - не установлено.

Таким образом, ТФОМС при проведении медико-экономической экспертизы не установив факта расхождения объема оказанной медицинской помощи согласно первичной медицинской документации сведениям, указанным в счете на оплату, вопреки требованиям Порядка контроля, вышел за пределы проведения медико-экономической экспертизы и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов, чем отказал Больнице в возмещении понесенных расходов за надлежащим образом оказанную медицинскую помощь.

Ввиду отсутствия доказательств неоказания Больницей медицинских услуг по проверенным случаям медицинской помощи, нарушения сроков и объема, оказанной медицинской помощи, в рассматриваемом случае медицинской организацией допущены нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

Некорректное внесение в медицинскую информационную систему даты направления на госпитализацию в отсутствие установления факта нарушения сроков и объема оказания медицинских услуг не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по п.п.2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», поскольку п.п 2.16.3. входит в п. 2.16. «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», является излишне формальной позицией ТФОМС, влекущим нарушения прав и законных интересов учреждения здравоохранения, оказавшего надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при котором цель обращения за медицинской помощью была достигнута.

ТФОМС подал кассационную жалобу, ссылаясь на несоответствие выводов суда апелляционной инстанции фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам, а также на неправильное применение судом норм материального и процессуального права, просил обжалуемое постановление отменить.

Медико-экономическая экспертиза проводилась ТФОМС ЛО по случаям оказания медицинской помощи в Больнице гражданам, застрахованным в Санкт-Петербурге (межтерриториальные расчеты). Недостоверная информация о дате направления внесена именно в реестр счета (файл реестра счетов), а не в учетно-отчетную документацию, и внося в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования сведения об оказанной медицинской помощи, не соответствующие первичной медицинской документации, учтено-отчетной документации медицинской организации, Больница нарушила условия заключенного договора и применяя к Больнице санкцию, предусмотренную нормативным правовым актом, ТФОМС ЛО не нарушил ее права и законные интересы.

Суд кассационной инстанции отказал в удовлетворении кассационной жалобы.

Из положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ следует, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный правовой подход изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

Некорректное внесение в медицинскую информационную систему даты направления на госпитализацию в отсутствие установленного факта нарушения Больницей сроков и объема оказания медицинских услуг, не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по подпункту2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», поскольку подпункт 2.16.3 входит в пункт 2.16 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», и является излишне формальной позицией, которая влечет нарушение прав и законных интересов Больницы, оказавшей надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме (цель обращения за медицинской помощью была достигнута).

При таких обстоятельствах, вывод апелляционного суда об отсутствии со стороны Больницы нарушений, подлежащих квалификации по коду нарушения/дефекта 2.16.3 и являющихся основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи, является обоснованным.

Оснований не согласиться с выводами суда апелляционной инстанции суд кассационной инстанции не усматривает.

Доводы подателя жалобы не свидетельствуют о неправильном применении судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, и направлены на переоценку фактических обстоятельств дела и представленных сторонами доказательств, которые были предметом рассмотрения суда и получили надлежащую правовую оценку.