Выявленные нарушения связаны с неоказанием медицинской помощи либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества

Суд неоднократно предлагал районной больнице представить медицинскую документацию (медицинские карты пациентов и пр.), опровергающую сведения, содержащиеся в заключениях экспертиз по предмету иска, а также сведения о предъявлении возражений относительно актов экспертизы, об их обжаловании, в т.ч. в судебном порядке

Ульяновским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены медико-экономическая экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в ГУЗ «Кузоватовская районная больница» по результатам которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи за период 2019 – 2020 годов.

Выявленные нарушения соответствовали следующим кодам дефектов, предусмотренными Приложением №8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36:

• 6.2. – включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту;
• 1. – непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;
• 7. – госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

На основании актов экспертизы страховой организацией в отношении медицинской организации применены финансовые санкции по кодам дефектов 3.7, 4.1, 4.6.2 в размере 40 749 руб.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с иском к Государственному учреждению здравоохранения «Кузоватовская районная больница» о взыскании 40 749 руб., поскольку медицинская организация не произвела оплату штрафа в добровольном порядке.

Ответчик, возражая против предъявленного к нему иска, указал, что выявленные нарушения являются формальными, фактически обратившимся к ответчику застрахованным гражданам медицинские услуги оказаны, в материалах дела отсутствуют жалобы граждан о том, что медицинские услуги по спорным случаям, отраженным в актах МЭЭ, фактически не оказаны, в связи с чем основания для взыскания штрафа отсутствуют.

Суд неоднократно предлагал ответчику представить медицинскую документацию (медицинские карты пациентов и пр.), опровергающую сведения, содержащиеся в заключениях экспертиз по предмету иска, а также сведения о предъявлении возражений относительно актов экспертизы, об их обжаловании, в т.ч. в судебном порядке.

Однако, запрошенные судом документы в материалы дела не представлены, доводы истца ответчиком никакими доказательствами не опровергнуты, в связи с чем суд пришел к выводу, что выявленные истцом нарушения связаны с неоказанием медицинской помощи либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Исковые требования удовлетворены. С Государственного учреждения здравоохранения «Кузоватовская районная больница» в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГА-Мед» взыскан штраф в размере 40 749 руб. , расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 000 руб.

Решение не вступило в законную силу.