Оказанные пациентам виды исследования являются самостоятельными медицинскими услугами, подлежащими отдельной оплате

Возложение на учреждение обязанности по уплате штрафа за несвоевременное оказание медицинской помощи в части проведения диагностических исследований МРТ/КТ является необоснованным

Ивановским филиалом «АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи 9 случаев оказания медицинской помощи пациентам обществом с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр», по результатам которой составлено заключение.

В 7 случаях было выявлено нарушение, соответствующее коду нарушения (дефекта) 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку № 231н.

Ивановский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» применил финансовые санкции к ООО «УЗ ОДЦ» в сумме недоплат 7 170 рублей и штрафа в размере 11 424 рублей.

Не согласившись с выводами Ивановского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «УЗ ОДЦ» обратилось в ТФОМС Ивановской области с претензией.

Проведение данной экспертизы было поручено эксперту качества медицинской помощи Виноградовой Е.Е., по результатам были составлены экспертные заключения согласно которым установлено следующее:

• № 16/1: при проведении МРТ поясничного и крестцового отделов позвоночника визуализируются задние отделы спины: поясничные, крестцовые позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданные в реестр счетов МРТ указаны избыточно, контрастное вещество вводилось однократно, МРТ с к/у подается только одной зоной, вторая - натив. В соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС на 2023 год данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны;
• № 16/2: при проведении МРТ грудного отдела позвоночника визуализируются задние отделы спины: грудные позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданные в реестр счетов МРТ указана избыточно. В соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС на 2023 год данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны;
• № 16/3: выполнено МРТ почек и надпочечников, в реестр счетов внесено две зоны, однако данное исследование соответствует одной зоне согласно Тарифному соглашению в сфере ОМС на 2023 год;
• 16/4: выполнено МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением, в реестр счетов внесено две зоны: МРТ ОБП и МРТ поджелудочной железы с к/у, однако данное исследование соответствует одной зоне согласно Тарифному соглашению в сфере ОМС на 2023 год;
• 16/5: выполнено МРТ шейного отдела позвоночника с к/у, однако в реестре выставлено два счета: МРТ шейного отдела позвоночника и МРТ спинного мозга. При проведении МРТ шейного отдела позвоночника визуализируются задние отделы шеи: шейные позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданная в реестр МРТ указана избыточно. В соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС на 2023 год данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны;
• 16/6: выполнено МРТ грудного отдела позвоночника с к/у, однако в реестре выставлено два счета: МРТ грудного отдела позвоночника и МРТ спинного мозга. При проведении МРТ грудного отдела позвоночника визуализируются задние отделы спины: грудные позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданная в реестр МРТ указана избыточно. В соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС на 2023 год данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны;
• 16/7: выполнено МРТ шейного отдела позвоночника с к/у, однако в реестре выставлено два счета: МРТ шейного отдела позвоночника и МРТ спинного мозга. При проведении МРТ шейного отдела позвоночника визуализируются задние отделы шеи: шейные позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданная в реестр МРТ указана избыточно. В соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС на 2023 год данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны.

На основании экспертных заключений составлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, согласно которому ТФОМС согласился с выводами страховой компании. 

ООО «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 14.08.2023.

Судом установлены следующие обстоятельства.

В соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ 26.01.2023 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2023 год , предметом которого является установление способов и условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ивановской области, размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 2.1.2 Тарифного соглашения установлено, что оплата отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при наличии направления от врача в соответствии с порядком направления на такие исследования.

Согласно пунктам 13 и 17 Правил проведения рентгенологических исследований, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.06.2020 года № 560н, направление для проведения рентгенологического исследования должно содержать указание, в частности, анатомической области и (или) органа (органов), подлежащих обследованию, а протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, должен содержать, в том числе, указание анатомической области такого исследования.

При этом в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, которая утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 года № 804н, магнитно-резонансная томография разных частей тела и/или органов является разными (самостоятельными) медицинскими услугами, имеющими разные коды услуги.

Материалами дела подтверждено, что оказанные пациентам виды исследования имеют различные коды в соответствии с вышеуказанной номенклатурой медицинских услуг, то есть являются самостоятельными медицинскими услугами, подлежащими отдельной оплате.

Вопреки выводам экспертиз в рассматриваемом случае DWI исследование не проводилось.

Доводы ТФ ОМС и Страховой компании о том, что МРТ-исследование, которое проведено в отношении одного пациента в течение одного дня, вне зависимости от того, что такое МРТ-исследование проводилось в отношении разных частей тела и/или органов пациента, является одной Единицей помощи и по результатам такого МРТ-исследования должно составляться одно Заключение, не могут быть приняты во внимание, так как противоречат указанному выше нормативному регулированию. Напротив, Единицей помощи является МРТ-исследование каждой части тела (органа, зоны) пациента, поскольку МРТ-исследование разных частей тела и/или органов пациента требует выполнения разных (отличающихся) манипуляций.

Также судом принято во внимание, что тарифное соглашение на 2023 год предусматривает не отдельную оплату каждой зоны, а доплату к базовому тарифу в размере около 20%.

В данном случае ООО «УЗОДЦ» выполнило свои обязанности в части соблюдения прав застрахованных лиц – провело на основании имеющихся направлений диагностическое исследование не по одному исследованию. Указанные в заключении исследования (например МРТ-исследование шейного отдела позвоночника и спинного мозга) являются отдельными единицами исследований.

Доказательств того, что ООО «УЗ ОДЦ» организовывало проведение исследования оказания медицинской помощи не соответствующему тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, в материалах дела не имеется.

Учитывая вышеизложенное, вина ООО «УЗОДЦ» в нарушении применения тарифа, не соответствующему установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, отсутствует, ее наличие материалами дела не доказано, следовательно, возложение на учреждение обязанности по уплате штрафа за несвоевременное оказание медицинской помощи в части проведения диагностических исследований МРТ/КТ является необоснованным.

Требования ООО «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» удовлетворены. Признано незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области.

Решение не вступило в законную силу.