Суд отказал в удовлетворении иска ТФОМС Самарской области к Самарскому государственному медицинскому университету о возмещении расходов на экстренную медицинскую помощь
В период с 15 сентября 2021 года по 24 декабря 2022 года Самарский государственный медицинский университет оказывал экстренную специализированную медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территориях Пензенской, Кировской, Нижегородской областей и Ставропольского края.
Реестры счетов были направлены в ТФОМС Самарской области, который произвел оплату в размере 663 143 руб.
По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н в отношении 18 пациентов ТФОМС Самарской области принято решение об оплате ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России вышеуказанных счетов по случаям оказания специализированной медицинской помощи, в экстренной форме ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которых выдан полис ОМС.
В последующем счета и реестры счетов были предъявлены ТФОМС Самарской области, ТФОМС Пензенской области, ТФОМС Кировской области, ТФОМС Нижегородской области и ТФОМС Ставропольского края для возмещения затрат истцу.
При этом, ТФОМС Самарской области, ТФОМС Пензенской области, ТФОМС Кировской области, ТФОМС Нижегородской области и ТФОМС Ставропольского края не осуществили возмещения затрат истцу с указанием причины отказа в возмещении затрат, заключающейся во включении в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования.
ТФОМС направил в адрес ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России претензию, в которой просил вернуть в бюджет ТФОМС Самарской области 663 143 рублей, затраченную на оплату специализированной медицинской помощи, оказанной в экстренной форме, которая оставлена без ответа и удовлетворения.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области обратился с исковым заявлением о взыскании с Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российский Федерации денежных средств в сумме 663 143 руб.
Истец утверждал, что в соответствии с законодательством (Федеральный закон № 326-ФЗ) именно Федеральный фонд обязательного медицинского страхования должен был произвести оплату, поскольку университет находится в введении Минздрава России.
Судом установлены следующие обстоятельства.
Пунктом 164 Правил ОМС определено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.
Учитывая изложенное, вопреки доводам истца, в спорных случаях оплата медицинской помощи в экстренной форме осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.
При этом отказ в оплате счета за оказанную медицинскую помощь со стороны ТФОМС Самарской области, ТФОМС Пензенской области, ТФОМС Кировской области, ТФОМС Нижегородской области и ТФОМС Ставропольского края нарушает права граждан, застрахованных на территориях Пензенской области, Кировской области, Нижегородской области, Ставропольского края на получение медицинской помощи на территории Российской Федерации, а также права участников обязательного медицинского страхования, в данном случае ТФОМС Самарской области и ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Письмом Федерального фонда от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101 направлены разъяснения в территориальные фонды обязательного медицинского страхования о порядке оплаты специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной в экстренной форме федеральными медицинскими организациями, в котором Федеральным фондом обращено внимание на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.
Таким образом, истец не лишен права, в случае отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате счетов за оказанную медицинскую помощь, обратиться в суд за защитой нарушенных прав
В удовлетворении исковых требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
