Доводы поликлиники противоречат действующему законодательству
Федеральное государственное казенное учреждение «Поликлиника № 4 Федеральной таможенной службы» обратилось в суд с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 193 925 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2022 году.
В обосновании требований истец сослался на то, что заключением «ООО «СМК РЕСО-Мед» по результатам медико-экономического контроля за период с 01.10.2022 по 31.10.2022 истцу отказано в оплате на сумму 106 177 руб., за период с 01.11.2022 по 31.11.2022 истцу отказано в оплате на сумму 106 412 руб. Причиной отказа в выплате послужило нарушение с кодом «1.6.3 (274э)» — предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.
Неоплаченными за 2022 год остались медицинские услуги в сумме 193 925 руб.
Ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд ОМС и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи (средства нормированного страхового запаса), тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате медицинской помощи, предусмотренными Законом об ОМС, Правилами ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Судом установлены следующие обстоятельства.
Решением Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга в отношении истца были установлены объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных ТП ОМС объемов предоставления медицинской помощи в размере 5 435 825 руб.
Комиссией установлены пределы объемов медицинской помощи по ОМС, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год, обязательные для исполнения всеми участниками ОМС.
Решением Комиссии установлено, что случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате страховой компании сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2022 год, установленного решением Комиссии для медицинской организации, не подлежат оплате (отказываются в оплате).
В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема её предоставления, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.
В соответствии с изменениями в Правила ОМС, внесенными приказом Минздрава России от 10.02.2021 № 65н, вступившими в силу 01.07.2021, в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организацией решением Комиссии, обязанность обращения в Комиссию с предложением о перераспределении объемов возложена исключительно на медицинскую организацию (пункт 157 Правил ОМС).
Доводы истца о том, что ответчик не предпринял исчерпывающие меры для предотвращения риска неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, являются необоснованными и противоречат действующему законодательству.
В удовлетворении исковых требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
