Ошибка имелась только в реестре счетов
По поручению ТФОМС Кемеровской области – Кузбассу ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» провело контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, оказанным ООО «Стоматология на Красной».
По результатам данного контроля подготовлены акты медико-экономической экспертизы, из которых следует, что дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача.
Применены коды дефекта: п. 4.5 (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)), согласно Тарифному соглашению в системе ОМС по Кемеровской области на 2021 г. и код дефекта 2.15 (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней), Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2022 г.
Указанные нарушения послужили основанием для применения к клинике санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 13 032 руб. Поскольку штраф не был оплачен, страховая компания обратилась в суд о взыскании долга в сумме 13 032 руб.
Судом установлены следующие обстоятельства.
В актах проверки выявлено нарушение – несоответствие дат оказания медицинской помощи, содержащихся в реестрах счетов, табелям учета рабочего времени.
Медицинская помощь фактически оказывалась врачом-стоматологом Николаевой С.М., а в реестре счетов подан врач – Шкуркин А.С. Из табеля учета рабочего времени ООО «Стоматология на Красной» следует, что Николаева С.М. (Киприянова С.М.), директор, в даты оказания медицинской помощи на работу являлась.
Как указал представитель ответчика в ходе рассмотрения спора, в ходе обработки информации произошла техническая ошибка, и данные были отправлены неверно. Письмо по данным обстоятельствам было направлено в ТФОМС, получено 25.03.2022.
В судебном заседании судом обозревались медицинские карты, из которых следует, что в спорные даты медицинская помощь была оказана врачом Николаевой С.М.
В ходе рассмотрения спора представители лиц, участвующих в рассмотрении дела, обстоятельства того, что фактически медицинская помощь была оказана Николаевой С.М., что также отражено в первичной медицинской документации, не оспаривали.
Также не оспаривалось, что данные в реестрах счетов являются некорректными, однако данные, содержащиеся в медицинских картах, полностью соответствуют данным табелей учета рабочего времени Николаевой С.М.
Между обществом с ограниченной ответственностью «Стоматология на Красной» и Николаевой С.М. заключен трудовой договор. Дополнительным соглашением к трудовому договору установлено, что Николаева С.М. в период времени, не занятой исполнением обязанностей по основной должности, осуществляет функции и обязанности врача-стоматолога при наличии на то производственной необходимости на условиях внутреннего совместительства.
Николаева С.М. имеет специальное медицинское образование (сертификат специалиста от 20.12.2018, удостоверение о повышении квалификации от 20.12.2018 по специальности «Стоматология терапевтическая»).
Даты оказания медицинской помощи, зарегистрированные в первичной медицинской документации и реестре счетов, соответствуют табелю учета рабочего времени врача Николаевой С.М., что свидетельствует об отсутствии оснований, предусмотренных пунктом 2.15 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н и пунктом 4.5 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36.
Фактически денежные средства медицинская организация получила, данные обстоятельства сторонами не оспариваются.
Из материалов дела, первичных медицинских карт и пояснений ответчика следует, что ошибка имелась только в реестре счетов, а ответственность по указанным пунктам применима при наличии двух оснований.
Медицинская организация в претензии указывала страховой компании на необходимость проведения повторной экспертизы или пересмотра выводов. В ответе на претензию медицинской организации было сообщено, что результаты медико-экономической экспертизы остаются прежними, оснований для проведения повторной экспертизы нет.
То обстоятельство, что решение ТФОМС не обжаловалось, не лишает ответчика права на судебную защиту. В удовлетворении исковых требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
