Заключение эксперта ТФОМС полностью совпало с заключением эксперта страховой медицинской организации
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница № 40 Автозаводского района" обратилась в суд с требованием признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, которое было принято по результатам повторной экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
В своём заявлении больница указывала на несоответствие оспариваемого решения требованиям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", утверждая, что у ТФОМС не было оснований для вынесения данного решения, поскольку лечебное учреждение правильно применило номенклатурный код А.16.28.072 "Цистомия". По мнению больницы, "цистостомия" и "эпицистостомия" представляют собой однотипные операции, и различий в нормативной базе не имеется.
В отзыве представители ТФОМС заявили о законности и обоснованности своего решения, указывая на то, что разным видам манипуляций присвоены различные коды — для "цистостомии" это код A16.28.072, а для "эпицистостомии" — A16.28.025. Более того, они подчеркнули, что назначение неправильного кода операции привело к неправильной категории сложности и, далее, к неправильной оплате оказанной медицинской помощи.
Суд установил следующие обстоятельства.
В 2023 году страховой медицинской организацией в Нижегородский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной заявителем в 2023 году.
Согласно заключениям экспертиз качества по случаям оказания стационарной медицинской помощи в деятельности медицинской организации, были выявлены нарушения, предусмотренные кодом 2.16.1 приложения № 1 к утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения.
Результаты экспертизы оформлены заключением страховой медицинской организации и доведены до медицинской организации в порядке, установленном законодательством.
Больницей оформлена претензия, в которой учреждение здравоохранения не согласилось с представленными заключениями.
По результатам рассмотрения претензии ТФОМС Нижегородской области вынесено решение, в соответствии с которым применен код нарушения 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании), а также финансовые санкции в размере 69 352 руб.
Исходя из медицинской документации, речь идет о медицинских процедурах, связанных с хирургическим вмешательством в области мочевыделительной системы. Поскольку обе операции — эпицистостомия и цистостомия — имеют схожую цель (создание оттока мочи с помощью катетера), различия между ними, а также их кодировка в соответствии с медицинскими стандартами и тарифами, становятся решающими в вопросах оплаты.
Согласно материалам дела, пациентам была выполнена операция троакарной цистостомии под местной анестезией. В медицинской документации операция была обозначена кодом A16.28.025, что соответствует эпицистостомии. При этом учреждение здравоохранения выставило счёт через код A16.28.072, который относится к открытой цистостомии, предполагающей более сложный доступ и анестезию.
Троакарная цистостомия — это малоинвазивная процедура, при которой используется троакар и местная анестезия, обеспечивающая быстрое восстановление и короткий послеоперационный период. Открытая цистостомия требует более серьезного вмешательства и анестезии, что приводит к увеличению времени пребывания пациента в стационаре и, соответственно, к более высоким затратам.
Код A16.28.025 (эпицистостомия) относится к операциям, которые можно выполнить малоинвазивно и с меньшими затратами времени и ресурсов. Код A16.28.072 (цистостомия) относится к более сложным и затратным процедурам.
Эксперты указали на необходимость различать открытые и троакарные методы выполнения цистостомии, ссылаясь на литературные источники и заключения специалистов.
Профессор кафедры факультетской хирургии и трансплантологии Приволжского исследовательского медицинского университета, главный внештатный уролог МЗ Нижегородской области, член Европейской ассоциации урологов, д.м.н. профессор Атдуев В.А. подтвердил, что оба метода имеют разные подходы к доступу и анестезии.
Учреждение осуществило медицинскую помощь, используя код A16.28.025, однако выставленный счёт по коду A16.28.072 привел к несоответствию между оказанными услугами и их оплатой. Это указано в выводах ТФОМС, который зафиксировал нарушение, выразившееся в неправомерной тарифной кодировке.
Суд указал на то, что результаты экспертизы, проведённой страховой медицинской организацией, были подтверждены результатами повторной экспертизы, проведенной ТФОМС. Оспариваемое решение соответствует требованиям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и приказу № 231н, и не нарушает прав и законных интересов больницы, поскольку незаконных обязанностей на неё не возлагает.
В удовлетворении требований ГБУЗ НО "ГКБ № 40" было отказано.
Решение не вступило в законную силу.