Право-мед.ру
Оспариваемые действия страховой компании и ТФОМС являются законными
Общество с ограниченной ответственностью «Гинеколог и Я» обратилось в суд с заявлением о признании незаконными действий страховой медицинской организации АО «МАКС-М», а также решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, связанных с итогами проверок, проведенных в рамках медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
Поводом для спора стали заключение о результатах МЭЭ от 07 ноября 2023 года и заключения по результатам ЭКМП от 08 ноября 2023 года, в которых клинике «Гинеколог и Я» вменялось нарушение порядка предоставления первичной медицинской документации.
На основании выводов экспертов страховой организацией АО «МАКС-М» были применены финансовые санкции в виде удержания средств на сумму 389 291 руб.
Клиника указала на ряд процессуальных нарушений, допущенных при проведении проверок. В частности:
- в направленном уведомлении не были указаны точные сроки и период, за который проводилась проверка, что противоречит приказу Минздрава РФ № 231н от 19.03.2021 года.
- проведение ЭКМП не значилось в уведомлении, тогда как проверяющие включили ее в отчеты.
- все затребованные медицинские документы по выборке были предоставлены в полном объеме, а нарушений при оказании медицинской помощи экспертами в рамках МЭЭ и ЭКМП выявлено не было.
- организация также заявила о нарушении сроков рассмотрения протокола разногласий, указанных в приказе Минздрава РФ № 231н и условиях заключенного договора.
В качестве правовой основы требований клиника ссылалась на Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и упомянутые приказы Минздрава РФ, регулирующие порядок проведения экспертиз.
СМО «МАКС-М» и ТФОМС настаивали на законности выводов экспертов, обосновывая свои действия утвержденным порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Проверка показала, что период и объемы, указанные в документации, соответствуют установленным правилам. Также ТФОМС отказал в удовлетворении претензии клиники, указав на ее несоответствие установленному порядку.
Изучив материалы дела, аргументы сторон и правовые основания, суд пришел к выводу, что:
- проверки, проведенные АО «МАКС-М», и последующие решения ТФОМС Костромской области соответствовали нормам действующего законодательства (включая приказ Минздрава РФ № 231н и ФЗ № 326);
- нарушений в действиях страховой медицинской организации и ТФОМС не выявлено.
- претензии «Гинеколог и Я» не содержали достаточных оснований для отмены решений, вытекающих из итогов экспертиз.
Соответственно, со стороны АО «МАКС-М» и ТФОМС не были нарушены права и законные интересы заявителя.
На основании установленных обстоятельств суд отказал ООО «Гинеколог и Я» в удовлетворении заявленных требований, признав оспариваемые действия и решения законными.
Решение не вступило в законную силу.
