Право-мед.ру
Процесс выбора клиники требует строгого документального подтверждения, чтобы свести к минимуму возможность несанкционированного использования бюджетных средств
ООО «Медицинский центр Альтернатива», оказывающее первичную медицинскую помощь, обратилась в суд с требованием взыскать с ТФОМС Астраханской области 7 721 866 рублей за услуги, предоставленные застрахованным лицам в 2019 и 2020 годах, так как ТФОМС отказался оплачивать счета из-за выявленных ошибок в документации, сославшись на допущенные медицинским учреждением нарушения порядка оформления реестров и направления пациентов.
Арбитражный суд Астраханской области в июне 2023 года частично удовлетворил требования истца, обязав ответчика выплатить 7 114 658 рублей.
Суд счёл, что страховые случаи, подтвердившие право на оказание медицинской помощи, предоставлены надлежащим образом, несмотря на дефекты в реестрах.
Однако ТФОМС обжаловал это решение, указывая, что нарушения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования освобождают его от обязанности производить оплату.
Апелляционный суд в сентябре 2023 года оставил решение первой инстанции в силе, отказав в удовлетворении жалобы ТФОМС.
Однако кассационный суд, ссылаясь на недостаточное исследование обстоятельств дела, в январе 2024 года вернул его в апелляцию.
При втором рассмотрении в апреле 2024 года апелляционный суд также поддержал решение первой инстанции, но последующее кассационное постановление в октябре вновь направило дело на пересмотр.
Кассация обратила особое внимание на нормы Порядка № 1342н, регулирующие выбор медицинской организации пациентами при оказании медицинской помощи за пределами их региона. Суд отмечал, что процесс выбора клиники требует строгого документального подтверждения, чтобы свести к минимуму возможность несанкционированного использования бюджетных средств.
В феврале 2025 года в апелляционной инстанции представители ТФОМС, настаивая на отмене прежних решений, указывали, что истец нарушил правила оформления реестров и не учёл требования по выбору медицинских учреждений для застрахованных лиц. По их мнению, такие упущения делают выставленные счета неоплачиваемыми.
Клиника же утверждала, что отказ в оплате нарушает права пациентов на доступную медицинскую помощь.
Согласно позиции медицинского центра, ТФОМС неправомерно требовал от клиники выполнение процедур, выходящих за рамки действующего законодательства.
Судебная коллегия пришла к выводу, что медицинский центр нарушил порядок приема граждан на медицинское обслуживание, установленный нормативными актами.
В частности, не было выполнено требование о снятии граждан с обслуживания в предыдущей медицинской организации и уведомлении страховой компании и территориального фонда ОМС.
Оказанная помощь была предоставлена до завершения формальных процедур приема граждан на обслуживание, что делает сам процесс приема формальным.
Суд указал, что истец не представил убедительных доказательств выполнения этих обязательных правил, а оплата услуг ТФОМС возможна только при соблюдении норм законодательства.
В удовлетворении искового заявления общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области в части взыскания долга в размере 7 109 544 руб. отказано.
