Установлены расхождения между заявленным и фактическим профилем оказания медицинской помощи

С медицинского центра удержано 45 млн рублей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам

В ходе контрольных мероприятий за 2021 год АО "Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выявила существенные нарушения в деятельности АО "Единый медицинский центр".

Они заключались в несоответствии фактического профиля оказания медицинской помощи заявленному.

В частности, в реестре счетов были указаны коды дневного стационара в стационаре онкологического профиля, тогда как пациенты фактически находились на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического профиля.

Общая сумма выявленных нарушений составила 51 935 982 рубля.

АО "Единый медицинский центр" обратился в суд с требованием взыскать сумму в размере 44 931 589 рублей, считая удержание средств неправомерным. Медицинская организация утверждала, что оказанные услуги соответствуют условиям договора ОМС и не содержат нарушений.

АО "Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отстаивало позицию о законности снижения оплаты медицинской помощи.

Компания представила доказательства существенных расхождений между заявленным и фактическим профилем оказания услуг, классифицированных под кодом дефекта 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов).

При рассмотрении дела суд установил несколько ключевых фактов:

- медицинская организация не представила достаточных доказательств соответствия оказанных услуг согласованному профилю;

- не были своевременно обжалованы акты медико-экономического контроля;

- отсутствовали попытки урегулирования разногласий через информационное взаимодействие участников системы ОМС;

- документально подтверждены расхождения между заявленным и фактическим профилем оказания медицинской помощи

Суд полностью отказал в удовлетворении исковых требований АО "Единый медицинский центр". При принятии решения суд учел:

- отсутствие документального подтверждения соответствия оказанных услуг согласованному профилю;

- непредставление истцом необходимых документов для проведения контроля качества медицинской помощи;

- подтверждение правомерности действий страховой компании обширной судебной практикой по аналогичным делам.

Решение не вступило в законную силу.