Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает видеоконференции апреля 2018 года. Представляю наших участников. Начнём с Ярославля. Игорь Степанов, врач невролог, член Ассоциации юристов России, возглавляет некоммерческую организацию инвалидов -больных рассеянным склерозом "Гефест". Игорь, приветствую Вас.

Степанов И.: Добрый день, уважаемые коллеги, уважаемые зрители!

Панов А.В.: Перемещаемся в Республику Крым. По данным открытых интернет источников там + 23. Михаил Белкин - руководитель юридической фирмы Центр медицинского права Республики Крым. Михаил, приветствую Вас!

Белкин М.: Здравствуйте уважаемые коллеги, уважаемые зрители!

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции.

Она перед вашими глазами.

Рассматривать мы сегодня будем: “ Можно ли наполнить штаты бюджетных учреждений здравоохранения в судебном порядке?”

У нас небольшой юбилей – 90-я конференция с начала их проведения и 10-я в 2018 году.

Традиционно от меня небольшое вступление.

Информационным поводом стала новость на сайте прокуратуры Костромской области о том, что был удовлетворен иск к Окружной больнице Костромского округа №1. О чём, собственно говоря, шла речь?

По информации СМИ было установлено, что имеется недостаток врачебного персонала в бюджетном учреждении здравоохранения и прокуратура зашла туда с проверкой. Что было выяснено? По штатному расписанию предусмотрено 411 ставок врачей и специалистов. Укомплектовано 334,5 ставок.

Раз не укомплектовано в полном объеме - значит нарушаются права граждан на качественную и своевременную доступную медицинскую помощь. Прокурор обратился в суд с требованием привести штат в соответствие со штатным расписанием.

Представитель ответчика бюджетного учреждения здравоохранения, некто Алешина, иск не признала. В том числе она обозначила: формирования фонда оплаты труда идет в соответствии с нормативными актами Администрации Костромской области и рассчитывается по определенной формуле. Судя по содержанию формулы, она выходит на оплату труда врачей 200% от региона. Представитель ответчика обращает внимание, если мы запомним по штатному расписанию, то требование, изложенное в майском указе президента просто физически не может быть выполнено. Доводы, на мой взгляд, понятны. К чему же пришел суд?

Суд пришел к интересному выводу: раз штатное расписание не заполнено, значит права граждан на качественную, своевременную и доступную медицинскую помощь не выполняются.

О том, что проводятся мероприятия ответчика по укомплектованию штата, суд, видимо, принял к сведению, но не более того. Это не освобождает бюджетное учреждение здравоохранения от обязанности обеспечивать медицинскую помощь и укомплектовывать больницу врачами согласно штатному расписанию.

Было вынесено решение 9 февраля 2018 года: требования прокурора удовлетворили и в решении суда, говорится о том, чтобы обязать Окружную больницу Костромского округа № 1 укомплектовать врачами специалистами в соответствии со штатным расписанием.

Это моё вступление. Ну а сейчас давайте выясним, это что - главврач такой зловредный попался?

Причины неукомплектования штатов в государственном учреждении здравоохранения?

Переходим к обсуждению. Предоставляю слово первым Михаилу Белкину. Михаил, почему не укомплектован штат, кто виноват?

Белкин М.: В чем же причина не укомплектования? Причина не укомплектования, на мой взгляд, в первую очередь в том, что учебные заведения, готовящее персонал, получают очень маленький госзаказ на подготовку по бюджетным квотам медицинского персонала. Обратите внимание какой объем госзаказа идет в высшем учебном заведении, и вы увидите 10-15% — это бюджетные места, а остальные места внебюджетные. Возникает ситуация, при которой количество врачей, работающих на сегодняшний день в Российской Федерации, неуклонно стареет, выходит большое количество на пенсию, а приходящие им на замену врачи в рамках бюджетного, обращаю ваше внимание мы говорим сейчас о бюджетных учреждениях, этого количества не хватает. Вывод: как можно больше увеличить госзаказ, чтобы государственные высшие учебные заведения готовили больше необходимого медицинского персонала. Вести также, как и сейчас контрактную системы, по которой врач обязан после учебы отработать не менее 5 лет в бюджетной организации. Это первая причина.

Вторая причина кроется в майских указах президента, в которых говорится о заработной плате, которая должна быть в медицине. Возникает ситуация, при которой главный врач умышленно, там, где есть возможность, не добирает персонал для того, чтобы при наличии того фонда заработной платы, которая выделяется на полный объем, иметь меньшее количество персонала и соответственно получается, что люди работают на полторы - две ставки и их средняя заработная плата попадает под майский указ. Вот две главные причины не укомплектования. Благодарю.

Панов А.В.: Итак две причины раскрыты. Игорь, Ваши дополнительные причины не укомплектования штатов бюджетных учреждений здравоохранения.

Степанов И.: В общем плане Михаил правильно охарактеризовал эти две причины. Первая причина — это недостаток кадров. Это в основном в амбулаторном звене происходит. Участковая служба: терапевтическая, педиатрическая, то есть люди не идут на низкие зарплаты, во-первых, и на те нагрузки, которые на них выпадают. Например, в комплектации должно быть 10 человек, а работает 5, всю нагрузку несут эти 5 человек. За такую зарплату и при таких нагрузках работать тяжело.

Вторая причина совершенно верная. Но я хотел бы посмотреть немного глубже. Как строится вообще оплата врача в лечебном учреждении? Кроме базовой ставки существуют стимулирующие выплаты, которые основаны на выполнение эффективного контракта. Естественно, что премиальный фонд, который существует оплачивает реальную работу, то есть если человек работал на ставку, на полторы. Что происходит реально в лечебных учреждениях? Если человек уходит, то выгодней платить не полставки или четверть ставки за его замещение, а выгоднее платить проценты за расширение объема работы. Если человек получает проценты за расширение объема работ, то соответственно ему платится премия за ставку, а проценты он просто получает от базовой ставки и стимулирующие выплаты премиальные он за это не получает. Руководителю лечебного учреждения выгодно не брать людей на ставку, а выгодно чтобы работник работал за другого работника за проценты. Так экономится фонд заработной платы и по итогам года руководство может получить премию для себя за экономию фонда заработной платы. Это один вариант. В общем-то и в Костромской больнице вы заметили, что проверка была по штатам, а ни то, что люди не получали помощи какой-то или, пациент пожаловался. Ситуация там сложилась скорее всего и есть такие данные, что люди устраивались на работу в стационар, а руководителем лечебного учреждения им было отказано по разным основаниям в приеме на работу. То есть люди стремились занять эти ставки, а им отказывали. Именно по этим основаниям, что невыгодно главному врачу было брать людей на работу и терять на этом деньги. В данной ситуации была вот эта причина.

Панов А.В.: Продолжу коллеги. Итак, подытоживая. Михаил: не хватает выпускников ВУЗов, которые готовы заполнить устаревание специалиста. Второе - потогонная система, низкие заработные платы в амбулаторно-поликлиническом звене. Третье - главврач поставлен в такую ситуацию, что ему выгодно не заполнять штатное расписание.

Мне дополнить совершенно нечего. По сути, мы с вами говорим о тех реальных вещах, которые существуют в бюджетных учреждениях здравоохранения. Но мне представляется с позиции главного врача всё это озвучивать едва ли он станет в бюджетном учреждении здравоохранения. Мы с Михаилом по крайней мере в этой системе не работаем. И всё это в конечном итоге конечно же влияет на качество, на доступность медицинского бесплатного обслуживания. Это даже на мой взгляд не обсуждаются. Проблема системная и не только в Костромской области. Я думаю коллеги вы с этим согласны абсолютно.

Следующий вопрос вытекающие из первого: А как главному врачу исполнить решение суда?

У меня имеется само решение. Там представитель больницы говорит, что и объявление давали и народ приглашали. Вот такая ситуация имеет место.

Игорь, Вы в практическом здравоохранении. Есть решение суда - как главврачу его исполнять? У нас что толпа стоит врачей-специалистов за воротами больницы для того, чтобы штатное расписание можно было заполнить?

Степанов И.: Нет. На самом деле трудовой договор носит элементы диспозитивности, то есть насильно работника нельзя привлечь к подписанию трудового договора. Вопрос в том, что в отдельных лечебных учреждениях, в частности Костромской больнице, в принципе, работника на 0,75 ставки в сосудистый центр можно найти. То есть человек придет и устроится на работу. Кадры можно найти. Можно поговорить с ректорами ВУЗов и заключить с ними контракт. Сложнее было бы в поликлиническом звене где-нибудь, где маленькая зарплата и никто не хочет туда идти. Такую проблему могло решить только возвращение системы распределения с обязательной отработкой. А так главный врач должен быть хорошим менеджером. Если есть проблемы он должен их решать. Привлекать сотрудников можно разными моментами, не обязательно деньгами. Кадровая служба в лечебных учреждениях должна работать так, чтобы не было дефицита.

Панов А.В.: Я могу кратко сказать, Ваш основной посыл в следующем: у главврача есть сертификат по организации здравоохранения и общественного здоровья, вот пусть и реализует полученные знания на практике исполняя решение суда. Какие доводы Михаила, как исполнить решение суда?

Белкин М.: В первую очередь на мой взгляд это повышение уровня заработной платы медицинского персонала. Формирование таким образом фонда заработной платы, чтобы зарплата врача на одну ставку была не такая как сейчас - показывают полторы ставки и говорят, что это средняя заработная плата. Будет привлекательна в этом, соответственно часть персонала, которая занята в частной сфере, будет рассматривать возможность перейти в государственную. Это самый главный посыл. Пока человека не заинтересуют условиями труда и материальными, соответственно. Второе- врачи, будучи организаторами здравоохранения должны своевременно заботиться и видеть какое количество планируется отправить на ту же самую пенсию. Соответственно своевременно подавать заявку на восполнение штата. Это работа менеджера. Поэтому мои два главных посыла — это условия труда, заработная плата, которая соответствовала бы на ставку, и врач не выгорал бы на своей работе, и своевременная работа кадровой службы по комплектованию учреждения персоналом.

Панов А.В.: Благодарю, Михаил.

Мои доводы. Я полагаю никак. Почему? Если есть решение суда, то значит мы с вами понимаем, заработная плата в этой больнице 200% от средней по региону исполняется за счет сокращенного штатного расписания. Если сейчас главврач начинает переводить всех на одну ставку, то я боюсь, что от штатного расписания, которое сейчас заполнено на 344 ставки, единицы останется 300 или 250 - народ побежит с оплаты на одну ставку. Поэтому если он формально начнет исполнять решение суда: переводить всех на одну ставку, там будут проблемы большущие именно с обеспечением деятельности медицинского персонала. Мне представляется, чтобы главному врачу проще, наверное, на данном этапе заплатить какие-то штрафы за невыполнение решения суда, чем говорить «Есть!» и выполнять данное судебное постановление, требования прокуратуры. Может вы коллеги со мной не согласны, но это мой взгляд на данную проблему. Раз ты главным врачом стал - тащи на себе эту почетную обязанность - выполнять решение суда и грудью защищать своих подчиненных. Начнешь переводить на одну ставку, народ от тебя побежит, в особенности с амбулаторно-поликлинического звена.

Да, Михаил Ваши доводы.

Белкин М.: Я с вами согласен, но я говорил не по конкретному случаю, а в целом, что нужно делать главным врачам в подобной ситуации. А в конкретном случае, я с вами полностью согласен. Уже есть утвержденное штатное расписание, утвержденные оклады и изменить это невозможно. Поэтому штраф за несоблюдение лицензионных требований в арбитражном суде проще оплатить, и, к сожалению, не исполнить решение суда.

Панов А.В: Всех на ставку переведет - не выполнит Майский указ президента. За что будут больше драть? За невыполнение решения суда, или майского Указа Президента? Как вы считаете?

Степанов И.: В общем-то я с вами согласен, но вопрос вот о чём. На каком основании главный врач будет отказывать человеку, который придет устраиваться на работу?

Панов А.В.: Ни на каком. Не может

Степанов И.: В рамках трудового законодательства за повторное нарушение предписания ему грозит дисквалификация

Панов А.В.: А пойдет ли врач работать чисто на одну ставку? Тоже вопрос.

Белкин М.: Если только высокая заработная плата.

Панов А.В.: Откуда там это? Это базовые оклады они привязаны к нормативным правовым актам.

Белкин М.: Только стимулирующие, которые в последнее время не в полном объеме выплачиваются. Тут вопросы и к страховым медицинским компаниям с их штрафами. Целый комплекс вопросов - куда уходят деньги из здравоохранения.

Панов А.В.: Прокурор взял, да и разрулил данную ситуацию через судебное постановление.

Обсуждаем следующий вопрос.

Прокурор из Костромы все проблемы штатов оказывается решил. Будет ли данная практика распространена на всю территорию Российской Федерации? Вероника Скворцова говорит, что штатов не хватает, а тут бац прокурор городской одним судебным решением проблему разрешил.

Михаил, пойдет ли такое судебное решение по всей Российской Федерации?

Белкин М.: Я думаю, что да, пойдет. Лиха беда начала. У всех есть “палочная система”. Это показатель как прокуратура влияет и контролирует качество оказания медицинской услуги, в частности помощи, населению. Учитывая, что практически во всех государственных медицинских учреждениях подобная ситуация, я думаю пройдет какая-то коллегия и все скажут, нам всем надо показатели, все побегут и сделают, и потом в обобщенном обзоре выйдет что столько-то привлечено. Тем более здесь всё понятно: штраф будет, бюджет частично наполниться. Но результата, к сожалению, никакого это не даст. Да, будет распространяться.

Панов А.В.: Игорь, Ваш прогноз.

Степанов И.: Я согласен, что может распространяться и когда будет много таких дел, они дойдут до Верховного суда и в конце концов будет постановление Верховного суда, которое будет регламентировать пути решения данных дел.

Панов А.В.: Ой коллеги, тоскливо становится, когда судебная практика будет по всей России распространена. Представляете сколько проблем будет у главных врачей в бюджетных учреждениях здравоохранения. Главное то получается не они виноваты, они просто заложники системы штатного расписания и тарифов, которые существуют. Я с вами согласен, скорее всего судебное постановление с Костромы пойдет гулять по территории Российской Федерации. Так что можно выразить только сочувствие руководителям бюджетных учреждений здравоохранения. Ждите судебных исков со стороны прокуратуры. У Михаила есть ремарка.

Белкин М.: Я бы хотел сказать тем, кто нас будет слушать: Уважаемые коллеги, когда ты предупреждён - знаешь, что ожидать. Понятно, что в этом году может быть практика по российским городам и не пойдет, но при формировании бюджета на следующий год вы должны учесть сложившуюся практику и попытаться своевременно дать заявку в вышестоящие госструктура. А именно в Облздрав, Министерство здравоохранения, Департамент здравоохранения и соответственно учитывая сложившуюся практику постараться поправить свое штатное расписание, увеличив оклады и по возможности приняв большее количество персонала. Я хочу, чтобы мы закончили не на печальной ноте, а подсказали как действовать в будущем.

Панов А.В.: Игорь, пару предложений

Степанов И.: Я хочу сказать, что фонд уже выделил с начала года деньги на выполнение майских указов президента. Председатель фонда сказал, что будет отслеживаться это по регионам. Я думаю, что фонд и правительство уже об этом задумались. Как дальше пойдет посмотрим.

Панов А.В.: Да, действительно было сообщение о целевом выделении денег на обеспечение майского указа президента в здравоохранении в 2018 году. Но видимо деньги эти долго идут. Пока они еще до медицинских организаций не дошли. Деньги выделены, бюджетные учреждения здравоохранения ждите.

До свидания. Спасибо за обсуждение злободневного вопроса для бюджетных учреждений.