Видеоконференция Право-мед.ру № 245 (02) от 16 января 2024 года, на которой обсуждался приказ Департамента здравоохранения Москвы № 1241 от 20 декабря 2023 года.

Рассмотренный вопрос

• Правовые основания введения аудиконтроля на амбулаторном приеме

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы Medica Proof
• Галюкова Мария Игоревна, федеральный судья, Центральный районный суд г. Челябинск

Текстовая версия

А. Панов: Традиционно начинаю с демонстрации.

245 видеоконференция с начала работы формата. И вторая в текущем году.

Рассматривать мы будем региональное нормативное регулирование улучшения качества и безопасности медицинской помощи, удовлетворенности населения при получении медицинских услуг – приказ Департамента здравоохранения Москвы №1241 от 20.12.2023 года.

Ссылка идет на 323 федеральный закон, Московский стандарт поликлиники, повышение качества и безопасности ведения амбулаторного приема и удовлетворенности населения при медицинских услугах в медицинских организациях города Москвы. И на основании этого приказано внедрение аудиоконтроля за амбулаторным приемом врача в медицинских организациях системы здравоохранения города Москвы.

Предполагается, что будет проводиться аудиоконтроль, причем обезличенный. Оценку дадут уполномоченные лица.

В рамках своего Дзен-канала я провел опрос

Данные опроса с 12 по 15 января текущего года.

Как мы видим, может быть из-за целевой аудитории, 88% не поддерживают ведение аудиоконтроля.

Сейчас тот вопрос, который я вынес на обсуждение коллег.

Первым предлагаю высказаться Дмитрию Гаганову. Дмитрий, ваш взгляд на нормативно-правое регулирование данных возможностей.

Д. Гаганов: Благодарю за предоставленную возможность. Внимательно изучил приказ, отклики на него, реакцию в социальных сетях. На настоящий момент депутат Круглов обратился в прокуратуру проверить данный приказ на законность.

Я хотел бы зайти вообще с другой стороны. Во-первых, обратить внимание, что идет акцент на обезличенности данной аудиозаписи. Это раз.

И второе, сам алгоритм, который предлагается использовать в разговоре, он приведен в рассматриваемом приказе.

Я проанализировал и увидел следующее. Правовыми основаниями для данного регионального правового казуса, можно так сказать, как мне представляется, является обучение искусственного интеллекта на массивах данных.

Есть такое понятие, как разметка больших данных. Разметка это деление на определенные куски, которые потом будут дальше загружаться в нейросети. Рекомендуемые фразы, избегание рекомендуемых фраз, избегание повелительного наклонения, как мне представляется, является разметкой данных. Поэтому вопрос о сохранении врачебной тайны, о медицинском праве вообще, как мне представляется, здесь несколько отступает на задний план.

Поскольку речь идет о серьезном бизнесе, а массивы данных это торгуемый актив на биржах, это источник прибыли. Соответственно все остальное - тиражирование удачного образца. Это разговоры, несколько уводящие в сторону.

Причем хотел бы обратить внимание, что приложение номер два к этому приказу 1241 - параметры и критерии оценки качества, весьма и весьма напоминает тот приказ, который мы уже несколько лет обсуждаем – «О критериях качества». Который не совсем соответствует специфике предмета, но очень удобен для перевода в алгоритмы. Вы понимаете о чем я говорю.

Вот, то на что я хотел бы обратить внимание.

А. Панов :

Итак, первый неожиданный подход. Во благо использования искусственного интеллекта. Неожиданно.

Игорь, ваш взгляд какие правовые основы введения данного нормативно-правого регулирования Москвы?

И. Степанов: Уважаемый коллеги, я бы, наверное сделал акцент с другой стороны, не со стороны искусственного интеллекта, а применительно к самой процедуре. Многие оппоненты данного приказа говорят то, что данные, которые будут получены в результате аудиозаписи, могут быть использованы при разрешении конфликтных ситуаций в том числе между пациентом и врачом, или врачом и пациентом. И таким образом, хоть эти данные и обезличены, мы всегда можем провести экспертизу, которая позволяет идентифицировать участников разговора.

Как мы говорим, что если что-то известно более чем одному человеку, это уже не является тайной. По сути дела и пациент имеет право на тайну своей личной жизни. Давайте посмотрим это с другой стороны: как мы ведём беседу, доктор ведёт беседу с пациентом.

На самом деле мы свои действия фиксируем в медицинской документации, которые могут быть доказательством по определённым делам. Но на самом деле устанавливается некий контакт между пациентом и врачом. И пациент может говорить такие вещи, которые он не хочет и не желает, чтобы знало неограниченное число лиц. Более того, он говорит, допустим, о каком-либо заболевании, о котором он не хочет, чтобы знали.

Например, ВИЧ. Он болеет какой-то болезнью, он говорит: «Давайте, доктор, это останется между нами, и мы не будем это заносить в медицинскую документацию!».

При приёмах он должен знать, что ведётся аудиозапись в принципе, и он должен подписать информированное согласие. Почему?

Потому что если он будет знать, что ведётся аудиозапись, он часть информации от врача скроет, а эта информация будет значима для назначения лечения, постановки диагноза, дальнейшего наблюдения.

Потому что это, по сути дела, исповедь. Как приём врача порой, у некоторых специалистов в частности, это как исповедь в церкви. Но никто же не говорит, что нужно проводить аудиозапись церковной исповеди.

А тут, по сути дела, мы вторгаемся, неважно обезличенно-необезличенно. Всегда можно идентифицировать участников разговора, если это необходимо. Технологии позволяют.

И поэтому в этой ситуации, я считаю, должно быть информационное согласие об этом. И врач должен знать, и пациент должен знать. Но опять же, если это будет известно врачу и пациенту, то полностью доверительной беседы между врачом и пациентом не будет.

Это ограничивает и права, и возможности. Права врача и пациента и возможности доктора может ограничить. Я считаю, что этот момент – подводный камень, который надо учитывать при применении аудиозаписи.

Именно, я как понимаю, такого доверительного разговора или беседы между врачом и пациентом. Вот на этом я хотел бы сделать акцент.

А. Панов: Игорь считает, что личный характер обуславливает невозможность такого внешнего контроля при признаках исповеди. Тоже очень интересное мнение.

Иван Печерей коллег послушал, а теперь давайте узнаем его правовую позицию. Иван, пожалуйста.

И. Печерей: Коллеги, на мой взгляд, на самом деле сейчас, когда у нас идет проверка законности данного приказа прокурорская, действительно говорить о том, насколько как правомерен, неправомерен данный приказ, наверное, неуместно. Но, тем не менее, свою точку зрения я выскажу.

Мне здесь кажется, что данный приказ все-таки лежит корнями в приказе о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности 785-Н, который допускает, в принципе, аудиопрокурирование.

И полагаю, что в данной ситуации, ну вот каких-либо нарушений, я могу связать единственные, которые только могут быть, они связаны со специальным законодательством о персональных данных - законодательством о биометрических персональных данных, а именно: голос, голосовые сообщения являются биометрическими персональными данными согласно ГОСТу.

Действительно, вот в этой части могут быть какие-то нарушения, но их выявление весьма проблематично в связи с тем, что законодательство довольно-таки нечеткое в данном вопросе. Не структурировано, на мой взгляд.

И надо сказать, что у регулятора, у Роскомнадзора, в частности, были попытки его разъяснения, которые касались видеосъемки в медицинских организациях. Как бы сходные, наверное, по аналогии это можно применить, но эти разъяснения утратили силу в настоящий момент и чем руководствоваться точно не совсем известно.

Поэтому ставить вопрос о правомерности-неправомерности вот в этой части, ну, достаточно как бы сложно.

Поэтому здесь могу сказать, что, наверное, все-таки я вижу правовые основания все-таки именно в приказе 785 о внутреннем контроле качестве безопасности медицинской деятельности. А что касается того проверенных приказов сегодня нет, но предлагаю дождаться результатов проверки и соответственно выяснить вопрос вместе.

А. Панов: Спасибо Иван, понятно. А теперь на правах модератора изложу свою позицию. Давайте послушаем Алексея Панова.

В приказе Департамента здравоохранения идет ссылка на контроль качества и безопасности амбулаторного приема и удовлетворенности пациента. Вот я здесь с Иваном категорически не согласен.

Почему?

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности регулируется федеральным регулятором Минздравом России - приказ 785н.

В нем четко прописаны мероприятия. Это проведение проверок: плановых, неплановых и сбор статистических данных. Но никакого аудиоконтроля там нет: компетенция федерального Минздрава, а не регионального Департамента здравоохранения. То есть моя позиция: Департамент здравоохранения Москвы полез не в ту сферу, которая регламентирована 323 Федеральным законом.

Вопрос удовлетворенности медицинской помощи, медицинским обслуживанием.

Приказ 201н - это независимая оценка качества. И у нас еще 495 приказ Минздрава России это оценка удовлетворенности в национальных проектах. У нас механизмы оценки удовлетворенности существуют.

Моя позиция однозначная - Департамент здравоохранения Москвы полез не в свою сферу компетенции. Может быть он руководствовался благими намерениями, но они противоречат действующему законодательству.

Полагаю, что по этим основаниям прокуратура имеет полное право признать его в судебном порядке не соответствующем требованиям законодательства, либо может быть найдется юрист, врач, пациент, который сможет оспорить его в рамках Кодекса об административном судопроизводстве.

Какая позиция Марии Галюковой, я не знаю. Аудио, на которое она прислала,  пока не слышал. Но, несомненно, это будет интересно. Итак, коллеги, спасибо за обмен мнениями. Я думаю, что он был интересен и будет интересен нашей целевой аудитории. Всего доброго, до новых встреч.

М. Галюкова: Добрый день, уважаемые коллеги!

Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 20 декабря 2023 года уже вызвал немалый резонанс и крайне противоречивые обсуждения в медицинском и юридическом сообществе.

Не повторяя мнения коллег, которые иногда звучат «на грани фола», отмечу следующее.

Действительно, допустимо вести видеозаписись, в том числе и аудиозапись для контроля качества оказания медицинской помощи. Но в данной ситуации, речь идет не о медицинской помощи, а именно о форме общения, которую пытаются стандартизировать.

Как следует из комментариев инициаторов приказа данный документ направлен на «повышение доверия между врачами и пациентами, нужна новая культура общения».

В этой связи вспоминает знаменитая цитата Булгакова из «Мастер и Маргарита», свежесть бывает только одна. С культурой так же. Культура общения либо есть либо нет. На мой взгляд, унизительно напоминать врачу как он должен общаться с пациентом, это изначально ставит под сомнение уровень компетенции врача.

Появление заштампованных фраз напротив свидетельствует о формализме общения. Что важнее? Поставить правильный диагноз или правильно ответить пациенту? Ответ, мне кажется, очевиден.

По мнению разработчиков, аудиозапись приема «является обезличенной и конфиденциальной, хранится без привязки к конкретному приему и не позволяет идентифицировать конкретного пациента или врача».

Но это далеко не так, проведение аудиозаписи, означает, что записывают голоса. Голос – это биометрия. А точнее, Национальный стандарт РФ. Биометрия. еще в 2019 году четко указал, что голосовые данные относятся к биометрическим данным. То есть это так называемые биометрические персональные данные.

С 1 июня 2023 года собирать биометрические персональные данные вне Единой биометрической системы запрещается. Оператор, который хочет обрабатывать биометрические персональные данные клиентов и сотрудников, должен пройти аккредитацию и подключиться к ЕБС. За использование данных, размещенных в ЕБС, будет взиматься плата.

Буквально на днях Комитет Госдумы по госстроительству и законодательству рекомендовал палате парламента принять в первом чтении законопроект, вводящий уголовную ответственность за создание или обеспечение работы сайтов, страниц сайтов и программ, предназначенных для незаконного оборота персональных данных. Также документ предусматривает ответственность за незаконные использование и оборот компьютерной информации, содержащей персональные данные.

Уголовный кодекс РФ предлагается дополнить статьей 272.1  (незаконные использование и(или) передача, сбор и (или) хранение компьютерной информации, содержащей персональные данные, а равно создание и (или) обеспечение функционирования информационных ресурсов, предназначенных для ее незаконного хранения и (или) распространения). При этом уточняется, что она не будет распространяться на случаи обработки персональных данных физическими лицами исключительно для личных и семейных нужд. Сроки от четырех  до шести лет (если группой лиц).

Фактически данный приказ противоречит уголовно-правовой политике государства, направленной на охрану персональных данных, врачебной тайны и личной жизни.

Я напомню, что биометрические персональные данные могут обрабатываться только при наличии согласия в письменной форме субъекта персональных данных.

В случае отсутствия такого согласия, как должен действовать врач?

И самые главные вопросы – кто и как будет обеспечиваться сохранность аудиозаписи, ее анонимность? Кто будет отвечать если аудиозапись попадет в сеть Интернет? Как соотносится данный приказ с врачебной тайной?

Рискну предположить, что в ближайшее время данный приказ будет отменен.