Видеоконференция Право-мед.ру № 279 (36) от 24 декабря 2024 года, на которой обсуждался законопроект о внесении изменений в ст. 238 УК РФ.
А. Панов: С удовольствием сообщаю, что сегодня у нас 36-я видеоконференция текущего года, фактически работали почти еженедельно, и 279-я с начала работы формата. Вопрос, в общем-то, раньше встречался.
Что явилось информационным поводом? Куча заголовков в средствах массовой информации о том, что врачей освободили от уголовного наказания по 238-й статье. Примеры перед вашими глазами.
Даже Леонид Рошаль сообщил на страницах российской газеты о том, что 4 года он и его коллеги добивались закона в защиту врачей.
Так что же это за закон? Это законопроект, который был принят в двух чтениях Государственной Думы 17 декабря.
В чем суть законопроекта? Статья 238 будет дополнена примечанием следующего содержания, согласно которому действия данной статьи не распространяются на случай оказания медицинскими работниками медицинской помощи.
Напомню, что 238-я статья касается оказания услуг, выполнение работ, не отвечающих требованиям безопасности, если это повлекло тяжкий вред здоровью либо смерть. В таком случае лишение свободы может быть на срок до шести лет.
Как я уже приводил пример ранее, куча новостных сообщений об освобождении врачей от уголовной ответственности. Я же в рамках своего профессионального векторного зрения и с учетом той ситуации, которая складывается в части юридической ответственности в сфере здравоохранения, несколько видоизменил вопрос, который поставил на обсуждение коллег.
Как повлияют данные законодательные изменения на качество и безопасность медицинской помощи? Дмитрий, вы очно, вам право выступить по данной тематике. Пожалуйста.
Д. Гаганов: Со священным трепетом я приступаю к обсуждению столь серьезной темы. Если сам Рошаль сказал, что четыре года боролись и говорит о некотором завершении этой борьбы, то буду максимально точен, уйду от эмоций. У нас будет здесь пространство холодного разума, и начну с первого — с термина.
Термин «декриминализация», который используют почти все средства массовой информации и коллеги, неправильно применяют в данном случае. У нас законодательная депенализация, потому что сам состав статьи остается, но у нас есть не применение к определенному кругу лиц через прием юридической техники, который называется: «Примечание к...». Кому интересно, пожалуйста, учебники по теории уголовного права. Отличие законодательной депенализации от правоприменительной депенализации. Отличие депенализации от декриминализации.
А теперь по сути дела. Внимательно прочтем это примечание, каждую букву. Действие настоящей статьи не распространяется на какие случаи? На случай оказания медицинской помощи. Кем? Медицинскими работниками.
Отсюда следующая стадия нашего размышления: что такое случай оказания медицинской помощи? Относительно случая оказания медицинской помощи законодательное регулирование действительно есть. Оно относится целиком к сфере правоотношений в области обязательного медицинского страхования, и у нас есть два понятия: завершенные случаи оказания медицинской помощи и незавершенные (прерванные) случаи оказания медицинской помощи.
Законченный случай — объем медицинской помощи, ограниченный временным интервалом, в результате оказания которого достигнут планируемый результат обращения гражданина в медицинскую организацию. Важно для случая оплаты медицинской помощи в рамках ОМС.
По сути дела, законодатель здесь устранил некоторую коллизию, потому что если случай медицинской помощи оплачен, он легальный, он легализован. Государство в лице ФФОМС и ТФОМС признает, что были применены законы, средства и методы оказания данной медицинской помощи, если она была оплачена.
Ну и есть понятие незаконченного, то есть прерванного случая. По поводу особенностей, здесь мы должны смотреть письмо от 19 февраля Минздрава о методических рекомендациях по способам оплаты за счет средств ОМС. Там есть набор дефиниций, словарь, где очень четко расписано, что такое клинико-статистические группы, что такое случай медицинской помощи, как он оплачивается и прочее.
Из этого вывод, что платные медицинские услуги, то есть случай предоставления медицинских услуг на возмездной основе, под данное примечание не подпадает. Это мое скромное мнение, то есть все, что касается договора оказания платных услуг или правильно говорить, предоставления медицинских услуг на возмездной основе, статья 238 будет применяться к этим случаям.
Вот что я хотел бы сказать. Соответственно, тему можно развить и дальше, но что касается прямо поставленного уважаемым Алексеем вопроса влияния, мне кажется, влияние на следственную и особенно доследственную стадию, стадию проверки информации о преступления будет. То есть следователям, скорее всего, придет инструкция, что же такое случай оказания медицинской помощи. Они дополнительно будут выяснять под проверкой информации, что за случай, есть ли здесь случай. А признаки случая оказания медицинской помощи мы с вами перечислили, то есть это законодательство об ОМС.
Соответственно вопрос будет решаться о применении либо не применении данной законодательной депенализации в случае, когда есть обращение в следственное управление.
Что касается лиц, непосредственных оказателей платной медицинской услуги, то согласно постановлению номер 18, связанному с применением статьи 238 Уголовного кодекса, следователи будут больше внимания уделять, конечно, частным медицинским организациям и случаям предоставления медицинских услуг на возмездной основе со стороны бюджетных учреждений здравоохранения. Вот, как мне представляется, куда пойдет практика.
Возможно, расширение применения статьи 293 о халатности, то есть выявление признаков должностного преступления. Но про статьи 109 и 118 я думаю, что вы знаете, которые являются профессиональными правонарушениями медицинских работников. Я закончил и с удовольствием передаю слово нашему уважаемому ведущему.
А. Панов: Я возвращаю слово Дмитрию. Прошу ответить на вопрос. В связи с законодательными изменениями, что будет в критериях, в параметрах качества и безопасности медицинской помощи? Ничего не поменяется, улучшится, ухудшится?
Д. Гаганов: Мне представляется, что ужесточится практика проверок со стороны Росздравнадзора по обращениям пациентов. И следователи будут принимать в виду в том числе и результаты контрольно-надзорных мероприятий. Вот что мне представляется. Улучшения, ухудшения я не вижу здесь прямого воздействия.
Но частные медицинские организации, я думаю, просто будут больше уделять внимание. В том числе и своим локальным нормативным актам.
А. Панов: Хорошо, Дмитрий. Не буду больше заострять внимание на данном моменте и предложу свой взгляд на поставленный вопрос.
Мы знаем, что цель и задача уголовного преследования не только покарать лицо, допустившее преступление, но и предупредить возможные противоправные деяния. Депенализация статьи 238 применительно к оказанию медицинской помощи.
Дмитрий, мне очень бы хотелось верить, что именно ваши доводы будут лежать в основе толкования того примечания, которое изложено в 238 статье в плане отсылки к системе ОМС. Далеко не факт, что законодатель именно данными доводами и руководствовался. Это небольшое отступление.
Я полагаю, что законодатель считает, видимо, первое: статья 238 применительно к правоотношениям по оказанию медицинской помощи не работает! Раз не работает, то давайте ее отменим применительно к медицинской помощи.
Что поменяется после того, как не будет уголовного преследования в сфере обязательного медицинского страхования? Я имел в виду, как изменится качество и безопасность медицинской помощи при оказании медицинской помощи гражданам. Мой вывод однозначный — ничего принципиально не поменяется.
Почему? Если под страхом уголовной ответственности по 238 статье каких-то коренных изменений не произошло, статья не работала, то отмена никаким образом не приведет к улучшению качества и безопасности медицинской помощи. Ничего не поменяется.
Единственное, могу предположить, возможно, мнение законодателя в том, что с 1 января запускается правоотношение, связанное с клиническими рекомендациями. И скорее всего государство в лице правоохранительных органов, уж простите за такое выражение, «косить» медицинских работников из-за неприменения клинических рекомендаций начнет в большем объеме, чем сейчас.
Не обязательно через 238 статью, а через нам известные составы, связанные с ненадлежащим выполнением своих профессиональных обязанностей. Поэтому все эти изменения, которые внесены заинтересованными лицами, с тем примечанием, на которое обратили внимание и Дмитрий, и на которое я обратил внимание в своей презентации, какого-либо коренного улучшения качества и безопасности медицинской помощи для нас с вами, граждан Российской Федерации, не принесут.
У нас с вами есть мнение Николая Чернышука, Игоря Степанова и нашего уважаемого федерального судьи Марии Галюковой. С удовольствием их послушаем. На этом заканчиваю, прощаюсь и теперь до встречи в рамках нашего профессионального общения в 2025 году.
М. Галюкова: Сегодня мы обсуждаем достаточно интересную и очень актуальную новость. Это декриминализация действий врача путем введения в примечание к статье 238 УК поправки о том, что действие статьи 238 не распространяется на медицинских работников.
Действительно, эту новость все юридическое сообщество обсуждает всю неделю, и споры идут очень жарко. Я бы хотела отметить одновременно и социальный, и уголовно-правовой аспект данной новости.
Но то, что она расколола наше общество на две части, я думаю, ни для кого уже не секрет. С одной стороны, у нас медицинское сообщество, которое яростно поддерживает декриминализацию, с другой стороны, пациенты, которые реально пострадали от действий врачей, они возражают против этой поправки. И если я не ошибаюсь, они направили президенту Российской Федерации свое мнение с просьбой не подписывать данный законопроект, данный закон.
С точки зрения социологии обе позиции имеют право на существование, поскольку каждая сторона смотрит на данную ситуацию с точки зрения своих проблем, своих ситуаций, своих каких-то внутренних противоречий, и, конечно же, каждая точка зрения, за исключением откровенно матерных, заслуживает внимания.
Давайте мы с вами посмотрим на эту ситуацию с позиции нейтралитета. Итак, я напомню, что статья 238 была искусственно введена в практику по отношению к врачам примерно лет так 10 назад. Введена она была с легкой руки Следственного комитета. Тогда журналисты назвали этот процесс «охотой на ведьм».
Лично я была против этой тенденции по одной простой причине: статья 238 УК имеет основной объект — общественное здоровье. В случае причинения вреда конкретному пациенту у нас объектом преступления является жизнь и здоровье конкретного пациента.
И мне кажется, что врач, и практика, так показывает, в случае причинения вреда здоровью пациента, его жизни, всегда воздействует именно на основной объект — на жизнь и здоровье конкретного пациента, а не абстрактно на общественное здоровье.
Тем не менее, практика у нас сложилась очень устойчивая, и наши ученые в области уголовного права очень внимательно следят за тенденциями практики и на малейших нюансах разграничивают статью 109 и статью 238 УК.
На мой взгляд, действительно, статью 238 УК нельзя применять к медицинским работникам, и даже дело тут не в примечании, которая с точки зрения юридической техники, я не хочу никого обидеть, составлена очень топорно.
Если мы посмотрим на другие примечания в Уголовном кодексе, то это примечание у нас очень выделяется именно своей техникой и своей чуждостью. Дело здесь в том, что сама конструкция статьи 238 не подходит под реальное применение к медицинским работникам, к врачам.
Что же случится, если у нас президент реально подпишет данные поправки? У нас возникнет вопрос: а что делать с теми подозреваемыми и обвиняемыми, которые находятся в следственных изоляторах?
Закон ведь имеет обратную силу, это закон, который смягчает участь обвиняемого или подозреваемого. Возможно, это будет переквалификация на другую статью, но тогда возникает вопрос: какую именно статью мы будем подбирать? 109 УК? Причем это статья, которая изначально применялась в отношении медицинских работников, и просто, скажем так, резерва не хватило. Это даже не резерва не хватило, наверное, ее сроков не хватило, когда следствие не способно в определенные установленные законом сроки провести полноценное расследование.
Сейчас у нас еще одна проблема, я думаю, мои коллеги о ней говорили — это сроки проведения судебной экспертизы. И статья 238 привлекается, применяется только потому, что не хватает времени провести судебную экспертизу, а по медицинским делам это не одна экспертиза, может быть и две, и три экспертизы.
Соответственно, с этой точки зрения статья 238 была очень удобной для применения, и, конечно, статья 109 не позволит располагать таким большим запасом времени, хотя она более точно, на мой взгляд, отражает иногда те деяния, которые совершают медицинские работники.
Так какую статью у нас юристы предлагают вместо 238? Высказывается мнение, что это может быть «Халатность». Но всё-таки, мне кажется, это должностной состав, это состав, который в исключительных случаях может применяться к медицинским работникам, и вряд ли нужно ориентироваться именно на статью «Халатность».
В целом, за тот временной период, когда вводилось действие 238 в отношении врачей, когда она активно применялась, можно и нужно было подготовить полноценные поправки в Уголовный кодекс, которые бы позволили дать адекватную уголовно-правовую оценку действиям врача в случае нарушения им права пациента на жизнь и здоровье.
Здесь я хочу отметить свою позицию. Да, я за то, чтобы врачей привлекали к уголовной ответственности. А я понимаю, что моя вот эта фраза может не понравиться многим врачам, но я юрист, причем медицинский юрист, который сталкивался на практике с реальными профессиональными преступлениями врачей.
Соответственно, я понимаю весь масштаб бедствия, то, что происходит в плане уголовной ответственности по отношению к врачам. Должна быть четко выверенная система ятрогенных преступлений, чтобы и врач, и пациент понимали, за что возникает уголовная ответственность у врача, почему врачу выносится обвинительный либо оправдательный приговор. Но на сегодняшний день такая система существует только в научно-правовом пространстве.
Да, у нас очень много научных предложений по системе ятрогенных преступлений, и эти предложения действительно заслуживают внимания. И, честно говоря, мне непонятно, почему до сих пор проекты этой системы не обсуждают на законодательном уровне. У меня всё, спасибо большое.
И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги. Вопрос декриминализации 238-й статьи Уголовного кодекса в отношении врачей является важным итогом той деятельности, которая велась в обществе и среди политиков в отношении уменьшения ответственности врачей, в частности по данной статье.
Еще в августе 2022 года экс-глава Комитета Государственной Думы по охране здоровья Дмитрий Хубезов назвал декриминализацию медицинской деятельности, в том числе медицинской помощи и медицинских услуг, приоритетной целью Единой России.
В этом году президент РФ Владимир Путин также подчеркнул, что необходимо заменить в обращении, в том числе в юридической сфере, медицинские услуги на медицинскую помощь.
Недавно вышедшие Методические рекомендации по проведению судебно-медицинской экспертизы также подчеркнули, что нет никаких законодательно установленных документов, которые бы закрепляли, что медицинская помощь, медицинская услуга должна быть безопасной.
Когда мы говорим о безопасности медицинской помощи, то мы имеем в виду прежде всего такое понятие, как безопасность не самой медицинской деятельности, которая в любом случае опасна. Любые лекарственные препараты, оперативные вмешательства несут опасность для здоровья человека, которому они оказываются. Почему? Потому что есть побочные действия лекарств, есть осложнения операций, но безопасность должна быть именно не самой деятельностью, а условий оказания медицинской помощи.
Мы уже подчеркивали, что существует противоэпидемическая безопасность, безопасность условий, касающихся там зданий, строений, пожарной безопасности, электрической безопасности, безопасность среды, где оказывается медицинская помощь. Вот это должно быть безопасно, то есть не сама помощь, а условия оказания медицинской помощи.
Но за условия оказания медицинской помощи, как правило, отвечает не сам врач, а те должностные лица, которые обязаны обеспечить безопасность именно условий оказания медицинской помощи.
То есть мы имеем в данном случае две дефиниции: медицинскую помощь, которую оказывает врач, и условия оказания медицинской помощи, которые обеспечиваются должностными лицами, которые отвечают за это.
Поэтому, на мой взгляд, вот сейчас это разведение двух понятий должно осуществляться, и в этой ситуации доктор должен отвечать только за то, что он сделал, а за то, что неправильно — это уже, так сказать, ответственность не лично врача.
Поэтому я считаю, что всё сделано правильно, то есть ответственность врачей от этого не снижается, потому что есть другие статьи Уголовного кодекса — это причинение смерти тяжкого вреда здоровью по неосторожности — это возможно, а всё остальное — статью 238 к врачу не должна относиться никак.
Н. Чернышук: Конец года отметился важным законопроектом о декриминализации 238-й статьи Уголовного кодекса в отношении медицинских работников. Рассматривая вопрос о том, как указанные изменения повлияют на качество и безопасность медицинской помощи, обязательно стоит отметить, что большинство медицинских работников абсолютно не разбираются в юридических тонкостях и проблемах квалификации ятрогенных преступлений.
Угроза уголовной ответственности в целом явно преувеличена в профессиональном сообществе врачей. Причем это происходит без учета дифференциации статей Уголовного кодекса. Не важно, 238, 109 или 118 — в этом практически никто ничего не понимает. Количество уголовных дел по врачебным ошибкам в связи с изменениями останется прежним.
При этом можно точно утверждать, что обвинительных приговоров будет намного меньше за счет прекращения уголовного преследования в связи с истечением сроков давности привлечения.
Избирательная декриминализация 238 статьи в отношении медицинских работников, думаю, будет уравновешена правоприменительной практикой.
Как один из вариантов соблюдения баланса интересов, это то, что уголовные дела по ятрогенным преступлениям будут расследоваться быстрее. Опасения относительно снижения качества и безопасности медицинской помощи в связи с кажущейся безнаказанностью я считаю надуманным.
Ведь в Уголовном кодексе остается еще очень много статей, которые станут применяться чаще. Дамоклов меч правосудия, хоть и стал менее острым, тем не менее продолжает оставаться сдерживающим фактором для нерадивых специалистов.
Участники:
Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
Галюкова Мария Игоревна, федеральный судья, Центральный районный суд г. Челябинск
Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар