Видеоконференция Право-мед.ру № 286 (07) от 6 марта 2025 года на которой обсуждался Постановление Конституционного Суда РФ от 31 января 2025 года «По делу о проверке конституционности статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина Р.В. Ромаданова».

Рассмотренный вопрос

• Клинические рекомендации - правомерный источник информации о платных медицинских услугах? Обязанность предоставления информации пациенту

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Кашка Дмитрий Анатольевич, анестезиолог - реаниматолог , г. Ессентуки, член АЮР
• Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов : Сегодня седьмая видеоконференция текущего года и 286-я с начала работы формата. Тема интересная.

Термин не встречался ранее — вариативность медицинской помощи. Откуда же пошло данное название? Из судебной практики, из постановления Конституционного Суда от 31 января 2025 года, где рассматривалась жалоба гражданина Рамоданова.

Краткое содержание: 

У него произошел перелом нижней челюсти из-за удаления зуба, и в рамках устранения последствий для здоровья он выбрал платный метод лечения, а не тот, что ему положен бесплатно в рамках ОМС. Обратился в суд о взыскании понесенных убытков, но ему отказали, поскольку возмещаются только те расходы, которые не могли быть оказаны в рамках бесплатного оказания медицинских услуг. 

Потребитель, пациент, гражданин обратился в Конституционный Суд, и Конституционный Суд исходил из того, что возмещение разумных, обоснованных расходов возможно при наличии веских причин.

Причем возмещение допустимо, если платный метод лечения более эффективен и необходим. В частности, в постановлении Конституционного Суда говорится, что конкретные формы способа удовлетворения медицинских нужд потерпевшего определяются клиническими рекомендациями. 

Именно они корреспондируют со стандартом доступности и качества медицинской помощи для граждан. Также Конституционный Суд говорит, что есть публичные возможности власти по бесплатному оказанию медицинской помощи, а есть наиболее эффективные методы оказания медицинской помощи в интересах пациента. 

Поэтому суд считает, что пациент вправе выбирать именно платную медицинскую услугу с учетом мнения лечащего врача.

Исходя из его видения, какой конкретный способ является предпочтительным, выбор лечения (платного либо бесплатного) остается за пациентом.

Исходя из постановления Конституционного Суда, которое коллеги изучили, я поставил вопрос: получается, что клинические рекомендации являются новым источником, правомерным источником информации о платных медицинских услугах? Возникает ли обязанность предоставления информации об этом пациенту? Первым предлагаю высказаться Игорю Васильеву. Игорь, пожалуйста. 

И. Васильев: Спасибо, уважаемый Алексей Валентинович. Хотелось бы сказать следующее. Дело в том, что в Конституции Российской Федерации действительно статья 41 провозглашает право на охрану здоровья граждан. Однако здесь есть такая, ну скажем так, коллизия или особенность. Статья 55 Конституции, как мы знаем, говорит, что неперечисление в Конституции прав и свобод не означает отрицания иных прав и свобод.

К чему я подвожу? Дело в том, что, как мы знаем, в неких международных актах, например, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, провозглашается в статье 12 право каждого на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. 

Следовательно, мы понимаем, что в нашем наборе конституционных прав, помимо права на бесплатную медицинскую помощь и охрану здоровья, есть еще право получить наиболее эффективную, максимально эффективную медицинскую помощь. Правда, там не говорится, что это производится бесплатно. Тем самым, когда я посмотрел решение Конституционного Суда, то в целом Конституционный Суд провозглашает, что право на здоровье неотъемлемо, оно важно и должно быть защищено. 

Тем самым, в принципе, если вред здоровью был причинен, в частности при оказании медицинской помощи, пациент имеет полное право на восстановление, то есть в максимальном объеме получить восстановление своего нарушенного права. И здесь Конституционный Суд упоминает клинические рекомендации для того, чтобы суды при рассмотрении данных споров ориентировались на конкретную ситуацию. 

То есть в этом случае нельзя шаблонно подходить и говорить, что вот есть у нас бесплатное лечение и всё. В медицине есть такое понятие «метод выбора», то есть наиболее оптимальный, наиболее эффективный в данном случае метод лечения. Понятно, что на сегодняшний день мы провозгласили клинические рекомендации как фактически обязательную регламентацию лечения, и по большому счету большинство рекомендаций содержат как минимум два, а то и более вариантов метода лечения. 

Не все они, к сожалению, предлагаются гражданам бесплатно. Поэтому в данном случае, мне кажется, что здесь вполне допустимо, определенно, суд Конституционный сослался на клинические рекомендации для того, чтобы посмотреть, а есть ли подобные варианты, которые выполнены больному в клинических рекомендациях с тем, чтобы пациент за счет медучреждения не вылечил все свои сопутствующие заболевания, которые слабо связаны с причиненным вредом в ходе медицинской помощи. 

Поэтому, на мой взгляд, данная позиция оправдана, и я думаю, она найдет свое применение при рассмотрении споров по причинению вреда при оказании медицинской помощи. Вот, в целом, как-то так я хотел сказать. 

А. Панов: Игорь, хорошо сказали. Послушаем мнение Дмитрия Кашка.

Д. Кашка: Я в целом согласен с мнением Игоря и хочу сказать, что, на мой взгляд, это очень важным этапом является то, что Конституционный Суд подчеркнул возможность вариабельности оказания помощи и то, чего не было раньше: пациент может полноценно рассчитывать на возмещение стоимости лечения, которое он получает. 

И он имеет право получить наиболее качественное лечение. В рамках государственных медицинских учреждений довольно проблематично, на мой взгляд, было предложить пациенту все возможные методы лечения, которые ему были бы показаны и которые были бы предпочтительны, ввиду того, что время на прием каждого пациента весьма ограничено. 

Если говорить о платных услугах, о платных клиниках, то каждая клиника имеет возможность вести более длительный прием пациента и возможность рассказать о всех плюсах медицинской помощи, которая регламентирована клиническими рекомендациями и выходит порой за рамки обязательной медицинской помощи, предусмотренной программами обязательных гарантий государственных. 

Это очень важный этап. Сейчас пациенты, да, действительно обязанность врача была и раньше рассказать пациенту обо всех методах лечения, не только тех, которые доступны в рамках обязательного медицинского страхования, но и других. Но, как правило, врачи не рассказывали это все, ограничивались краткой информацией, рассказывая о тех методах лечения, которые выходят в ОМС. 

Сейчас у врачей развязаны руки, сейчас врачи будут иметь право говорить обо всех методах лечения, и пациент сможет выбирать тот метод лечения, который является наиболее оптимальным. К сожалению, сейчас в основном врачи будут вынуждены ориентироваться на выбор пациента, хотя пациент зачастую не имеет достаточного образования и не имеет достаточной информации, чтобы выбирать правильно. 

И задача врача, согласно пункту 20 закона об основах охраны здоровья граждан, при получении информированного и добровольного согласия — предоставить полностью информацию в доступной форме для понимания пациента и рассказать о всех методах лечения, чтобы пациент выбрал уже: платно он будет лечиться или бесплатно, будет ли он получать помощь в рамках ОМС или более продуктивную, более качественную помощь, используя при этом собственные средства. 

Поэтому я считаю, что это постановление Конституционного Суда очень поможет в работе и в взыскании вреда здоровью, как говорил Игорь, и в правильном, качественном, продуктивном назначении лечения и оказании помощи пациенту. 

А. Панов: Спасибо. Вторая поддержка постановления Конституционного Суда. Дмитрий, что вы скажете? 

Д. Гаганов: Я, прежде всего, благодарю за очень четкий, конкретно поставленный вопрос: является ли клинические рекомендации правомерным источником информации о платных медуслугах? Мне кажется, что неслучайно вы этот вопрос поставили, потому что, во-первых, в пункте 3.1, на который вы обратили внимание, центральное место занимает содержание информированного добровольного согласия. 

Как мы знаем, информированное добровольное согласие — это не сделка, это документ, это особый юридический акт, который предшествует сделке. То есть, что мы здесь видим, это формирование предмета сделки. Это с одной стороны. С другой стороны, данный акт Конституционного Суда наконец-то нам описывает, что за признаки публичного договора у договора предоставления медицинских услуг на возмездной основе. 

Наконец-то мы увидели это. В чем же именно эта публичность? Потому что да, был акт Конституционного Суда, старый еще, что признаки публичного договора носит. А здесь мы видим, что, во-первых, вводится вот это понятие вариативности впервые, вы неслучайно на это обратили внимание, раскрывается через обращение к нормам рамочного закона 323-ФЗ, и у нас следующее: выбор варианта лечения реализуется с учетом мнения пациента, а мнение пациента фиксируется в информированном добровольном согласии, которая дальше служит основой для формирования предмета договора. 

Это договор оказания платных медицинских услуг. Касаемо четкого ответа на вопрос «Да, является», по какой причине: в любой клинической рекомендации есть жесткая структура. Есть такое понятие, как приложение В — это информация, которая должна быть доведена до пациента в обязательном порядке. То есть мы видим некое ядро информации, которое обязательно должно быть доведено. 

А дальше Конституционный Суд вообще говорит, что доступной формой информацию довести о целях, методах оказания, рисках, возможных вариантах последствий, предполагаемых результатах оказания. Причем Конституционный Суд закрепляет этот объем информации с четкой привязкой к клиническим рекомендациям. А касательно клинических рекомендаций, в них в том числе входит в структуру, в содержание клинических рекомендаций оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больного. 

Вот что я хотел сказать, то есть информация содержится, и мы видим здесь некое устойчивое ядро — это приложения, клинические рекомендации, и та информация, которая доводится до пациента с учетом конкретики ситуации, о чем сказали предшествующие докладчики, причем очень подробно остановились на этом. 

То есть это конкретные формы и способы удовлетворения медицинских нужд потерпевшего, связанных с повреждением его здоровья. Обратите внимание, будьте вообще очень внимательно аккуратно. Здесь очень конкретно называются медицинские нужды потерпевшего, связанные с повреждением его здоровья. Если мы пойдем вообще по формально-юридическому методу, у нас есть постановление пленума от 2010 года, которое как раз говорит о применении, но упоминается это постановление пленума применение статьи 1085 Гражданского Кодекса. 

И вот эти медицинские нужды потерпевшего привязываются к этой статье 1085, то есть у нас тут такой под институт, и к позициям Верховного Суда, которые изложены в постановлении Пленума 2010 года. 

Ну и в завершение я хотел бы еще раз пройтись по неправильному переводу слова. Слово "рекомендации" клинические еще раз проверил: guideline по-английски или guidelines — это называется директивное указание и директивы, а рекомендации в медико-правовой терминологии вообще вот это англоязычное suggestion — никакие не recommendation. Вот, ну как сказать... В данном случае у нас появляется вот эта самая директивность через этот акт Конституционного Суда. 

Ну и еще раз обращу внимание, что очень тонкое понятие — это учет мнения пациента. Но тут вот на него обращают внимание, то есть как это в судах будет применяться — это раз. Второе, насколько поменяется структура и содержание вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой. А если мы пункт 3.1 вообще прочитаем внимательно, то там материал для 6–7 вопросов, которые сейчас формально надо будет ставить вообще. Ну, ладно, не 6–7, можно в 4 объединить. 

Так что чрезвычайно важный, полезный материал, конечно, на который вы обратили внимание, который повлияет на правоприменительную практику. 

Доклад закончил. 

А. Панов: Благодарю. Продолжаю. Право потребителя на информацию, право пациента-гражданина на информацию перед медицинской услугой, перед медицинским вмешательством, оно было и до постановления Конституционного Суда. Новизна лишь в том, что Конституционный Суд обращает внимание на содержание информации, вытекающей из клинических рекомендаций. 

Это первая составляющая, на что бы я хотел обратить внимание. А вот после того, как мы с вами попрощались, у меня и вторая мысль наконец появилась. Она заключается в следующем: Конституционный Суд громогласно заявил, клинические рекомендации — это отправная точка, алгоритм, вектор удовлетворения потребности пациента в нуждах, связанных с состоянием здоровья. 

Прошу прощения, не сразу у меня сложилось, но это важно. Всего доброго, до свидания.