Видеоконференция Право-мед.ру № 291 (12) от 29 апреля 2025 года на которой обсуждалась концепция законопроекта по внедрению внесудебной схемы выплат пациентам, пострадавшим от некачественной медпомощи в системе ОМС, через страховые компании.

Рассмотренный вопрос

• Является ли передача функций по определению размера и выплате компенсаций страховым медицинским организациям обоснованной, как это повлияет на баланс интересов между страховыми компаниями, медицинскими организациями и гражданами?

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР.
• Галюкова Мария Игоревна, медицинский юрист, г. Челябинск

Текстовая версия

А. Панов:
Двенадцатая видеоконференция текущего года, последняя в апреле, и 291-я с начала работы формата с 2016 года. Рассматриваем возможную передачу полномочий по компенсации вреда от некачественной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, страховым медицинским организациям.

Откуда взялось название темы видеоконференции? Из публикации от 22 апреля в «Комсомольской правде» Санкт-Петербурга, где была обозначена новая схема компенсации за врачебные ошибки – напоминая предложение из Санкт-Петербурга.

Некий депутат Законодательного собрания Санкт-Петербурга Андрей Рябаконь озвучил следующее.

Предлагается некая концепция законопроекта через внедрение внесудебных схем выплат пациентам, пострадавшим от некачественной медицинской помощи в системе ОМС. Идея в следующем: страховые компании выплачивают компенсацию напрямую, а затем уже взыскивают убытки с медучреждений.

Ниже приведена небольшая иллюстрация: при причинении вреда здоровью пациента вследствие некачественной медицинской помощи (имущественного либо морального) компенсация выплачивается страховой медицинской организацией, а далее страховая медицинская организация взаимодействует с медицинской организацией по взысканию убытков.

Господин Рябаконь считает, что это избавит застрахованных лиц от судебной волокиты. Ну, а страховые компании начнут более внимательно следить за качеством медицинских услуг.

Тот вопрос, который вынесен на обсуждение коллег: является ли данная функция обоснованной, и если да, как это повлияет на баланс интересов сторон – страховых компаний, застрахованных лиц и медицинских организаций.

Поскольку Дмитрий у нас из Санкт-Петербурга, а «Комсомолка» написала об этом в оригинальном выпуске, то я обращаюсь к нему первым за мнением по теме видеоконференции. Итак, Дмитрий, пожалуйста.

Д. Гаганов:
Предельно четко заданный вопрос требует такого же предельно чёткого ответа. Является ли передача функций по определению размера компенсационных выплат обоснованной с правовой точки зрения?

Вообще на депутатов распространяется презумпция правовой грамотности. Иначе они не могли бы занимать свои места в административном и финансовом праве – как минимум. Распространяется ли это на гражданское право – не знаю, оставлю этот вопрос открытым.

Отвечая на вопрос, скажу: нет, такое решение не обосновано. Почему? Потому что та схема, о которой говорил депутат Рябаконь , он назвал её по аналогии с ОСАГО, но она неприменима к данным правоотношениям по нескольким причинам.

Я думаю, что докладчики, которые будут после меня, ещё более подробно раскроют, может быть даже углубят данный вопрос. Коснусь только некоторых моментов.

Во-первых, по ОСАГО у нас предполагается такая субъектность, как владелец источника повышенной опасности. Соответственно, глава 59 Гражданского кодекса применяется очень узко и строго. В правоотношениях между пациентом и медицинской организацией (то есть деликвентом) это очень узкий совокупный случай причинения вреда, связанный с применением источника повышенной опасности, например, физиотерапия. Но большинство споров не исходит из этой презумпции вины владельца источника повышенной опасности.

У нас другая презумпция вины — медицинской организации. Во-вторых, сама суть. Конституционный суд по поводу ОСАГО сказал, что это – распределение неблагоприятных последствий, связанных с риском наступления гражданской ответственности, на всех законных владельцев транспортных средств. Соответственно, должен быть принцип распределения.

Если мы здесь всех медицинских организаций приравняем к автовладельцам, то какой должен быть принцип распределения неблагоприятных последствий? Как это может быть, если каждый случай подлежит индивидуальному исследованию? Гарантия возмещения вреда, причинённого жизни и здоровью, ограничена установленными федеральным законом рамками. То есть у нас понятие гарантии возникнет лишь при определенных суммах, причём эти суммы регламентируются федеральным законом об обязательном страховании гражданской ответственности.

И хотел бы добавить: переуступка права требования выглядит очень странно. Возникает сомнение в гражданской правовой обоснованности вообще такой схемы.

Вот что я хотел сказать на первый взгляд. С удовольствием передаю слово другим докладчикам.

А. Панов:
Да, Валерия , берите слово в продолжение тех мыслей, которые озвучил Дмитрий , пожалуйста.

В. Фефилова:
Дмитрий Борисович , сегодня как-то очень быстро высказался, я даже не успела морально настроиться. Я бы хотела перейти к доводам, которые приводит депутат для внесения концепции законопроекта. Сам законопроекта еще нет, есть только его концепция.

Какие он приводит доводы? Первый: медицинская организация всё равно получит оплату от страховой медицинской организации, даже если окажет некачественную помощь. Однако это не так. Мы знаем, что страховая медицинская организация проверяет медицинские организации, и если обнаруживает недостатки в оказании медицинской помощи, она накладывает штрафные санкции. Это либо удержание стоимости медицинской помощи в каком-то размере, либо штраф, либо всё вместе. Поэтому это неверный довод.

Второй довод: страховая медицинская организация, чтобы не нести убытки, начнёт следить за качеством медицинской помощи. Данный довод вызывает у меня изумление. Страховая медицинская организация не несёт никаких убытков – она зарабатывает на медицинских организациях. То есть, я считаю, что в интересах страховой медицинской организации выгодно, чтобы качество медицинской помощи было плохим. Потому что страховая компания получает денежные средства именно за выявление некачественной медицинской помощи: часть денег остаётся у страховой, часть возвращается в ОМС.

Третий довод: деньги от страховщика должны также, как после ДТП, поступать пациенту. Однако в чём разница? ОСАГО – это имущественная ответственность. ОМС – это в основном неимущественные права. Как их можно сопоставлять?

В ОСАГО, когда наступает страховой случай, пациент изначально здоров. Он, допустим, едет в машине, происходит ДТП, и есть прямые последствия, которые легко установить: перелом ноги, черепно-мозговая травма и так далее. В ОМС пациент обращается за помощью больным. Прямую причинно-следственную связь здесь очень сложно установить. Её стартовая медицинская организация не устанавливает. Установить это может только судебно-медицинская экспертиза.

На практике СМЭ практически никогда не устанавливает прямую причинно-следственную связь. Если она установлена – это уже уголовная ответственность, и случается это очень редко. Обычно устанавливается косвенная связь: «имелись шансы», «могло быть так или иначе». Все зависит от состояния здоровья самого пациента, соблюдения рекомендаций, образа жизни, своевременности помощи – очень много факторов.

В моей судебной практике, защищая права пациентов, ко мне обращаются родственники умерших. Это основная масса дел. Они взыскивают компенсацию морального вреда в связи со смертью родственника. Суд, взыскивая компенсацию морального вреда, смотрит на степень родства, возраст умершего, серьёзность недостатков, существенные или несущественные.

То есть всё это очень субъективно. Размер компенсации морального вреда зависит от множества факторов. Также стоит отметить, что в ОСАГО компенсация морального вреда не входит. Если гражданин хочет получить компенсацию морального вреда, он обращается в суд отдельно. ОСАГО покрывает вред жизни и здоровья до 500 тысяч рублей на человека.

Разница существенная. Прямую причинно-следственную связь здесь практически невозможно установить. Поэтому считаю: не нужно подменять понятия, имитировать страховую деятельность. Также хочу сказать, что имитируется и деятельность по защите прав избирателей, потому что депутаты должны защищать права избирателей другим путём, не путём внесения таких вот законопроектов.

Людям не нужны выплаты от медицинских организаций. Людям нужна медицинская помощь – своевременная и качественная. Поэтому депутаты, я считаю, в первую очередь должны заботиться о том, чтобы такая помощь была доступна и качественной для граждан, застрахованных лиц, избирателей.

Моё предложение, как всегда: ликвидировать страховые медицинские организации. Часть функций передать территориальному фонду. Деньги в МЭС сэкономятся, а всех врачей, работающих в страховых, вернуть обратно в медицинские организации. И всё.

А. Панов:
У Валерии – существенное дополнение. Давайте послушаем Марию . Пожалуйста.

М. Галюкова:
Спасибо. У меня будет несколько тезисов.

Первый: очень отчётливо звучит мысль, что страховые компании после введения нового закона начнут работать хорошо. Не начнут. По одной простой причине: люди остаются те же, критерии оценки тоже. Таким образом, изменения кардинально ничего не дадут, и, как правильно было замечено, цель страховых компаний – зарабатывать деньги, а не тратить их, какие бы программы они ни внедряли.

Второе: очень правильно проводится параллель с законом об ОСАГО, но я дополню с другой стороны. При применении закона об ОСАГО есть ещё и финансовый уполномоченный: если выплаты по ДТП недостаточны, гражданин имеет право обратиться к финуполномоченному, проводится дополнительная экспертиза и дело пересматривается.

А в данном случае – кто будет выступать ревизором, если законопроект примут? Более того, если вы работали с документами, предоставляемыми страховой компанией, либо вообще с документами, на основе которых проводится досудебная оценка качества оказания медицинской помощи, то, как правило, они ложатся в основу документов для судебного эксперта. И часто выводы судебного эксперта расходятся с заключением страховой компании.

О чём это говорит? О том, что страховая компания проводит оценку качества, но поверхностно. В суде же используется больше доказательств, включая показания свидетелей и заключения специалистов. Смысл судебного разбирательства – в процедуре состязательности.

Абсолютно согласна с Валерией : при оценке качества оказания медицинской помощи и определении размера компенсации учитываются все обстоятельства. Пленум Верховного Суда чётко прописал критерии, по которым определяется размер морального вреда.

Хорошо, допустим, наступает страховой случай. А чем будет руководствоваться страховая компания при выплате конкретному пациенту? Где будут критерии – 100 тысяч, 500 тысяч, миллион? Кроме того, давайте не забывать, что помимо ОМС есть ещё ДМС и частная медицина. Не получится ли так, что пациенты из госсистемы будут идти по страховому пути, а пациенты частных клиник – по-прежнему в суд?

Здесь должны быть абсолютно одинаковые критерии оценки качества оказания медицинской помощи. Когда группа пациентов – ОМС, ДМС, частные – заходит в суд, главным критерием остаётся качество оказания помощи, а не система страхования. Подходы к рассмотрению в суде едины.

Поэтому, на мой взгляд, данный закон нежизнеспособен. Скорее всего, его ждёт печальная участь. Спасибо.

А. Панов:
Ещё одно важное дополнение. Попробую внести своё видение по обозначенной теме и вопросу. Интересно ли гражданам получить деньги со страховой компании, не затевая судебный процесс? Полагаю, да – либо на основании экспертизы качества, проведённой по инициативе страховой компании, либо при обращении застрахованного лица о нарушении прав и законных интересов.

Панов обращается, что-то там находится – нарушение прав пациента – и выплачивается некая сумма. Соответственно, страховая компания заинтересована эту сумму сдернуть с медицинской организации. И тут возникают тяжбы обоснованности или необоснованности суммы.

Согласен с Марией Галюковой и другими коллегами: страховые компании будут подменять собой судебные органы, чтобы определить размер морального вреда. По моей практике, и по опыту других юристов, наиболее значимыми являются именно суммы морального вреда – а эта категория субъективна и определяется внутренним убеждением суда. Чётких критериев нет, и это прерогатива исключительно суда.

Второе: по закону №326-ФЗ «Об ОМС» имущественные интересы связаны с оказанием медицинской помощи застрахованному лицу и её оплатой медицинской организации.  А возмещение вреда жизни и здоровья – это уже иные имущественные интересы, связанные с гражданской ответственностью. Прикручивать гражданскую ответственность к ОМС – достаточно сложно, и получится смесь «бульдога с носорогом».

Для депутата предложение интересно, для граждан – почему бы не получить деньги. Но по факту оно несусветное. Инициатива необоснованна, поэтому нет смысла продолжать отвечать на вопрос, поставленный мной ранее.

Ещё раз убеждаюсь: совместная работа даёт лучший результат. Дмитрий – молодец. Послушаем Игоря Степанова , думаю, он внесёт свою лепту в наше групповое обсуждение. Всего доброго.

И. Степанов:
Добрый день, уважаемые коллеги!

Предложение депутата на первый взгляд интересное, но при детальном рассмотрении даёт застрахованному лицу немного. Что такое страховой случай в системе обязательного медицинского страхования? Это совершившиеся события – заболевания, травмы, иные состояния здоровья, профилактические мероприятия, при наступлении которых застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение.

По общему положению Гражданского кодекса, равно как и по Федеральному закону №326 об обязательном медицинском страховании, причинённый вред, в том числе вред здоровью, подлежит возмещению причинителем вреда. Сегодня страховая медицинская организация вправе требовать возмещения затрат на лечение пострадавшего, включая экспертизу, у причинителя вреда.

Допустим, во время лечения был причинён вред здоровью, который ещё нужно доказать. Пациент обращается не в суд, а в страховую медицинскую организацию. По аналогии с ОСАГО, страховая проводит экспертизу, оценку затрат и выплачивает компенсацию. Вопрос: из каких средств она это делает? Готова ли она к дальнейшим судебным спорам? Ведь удовлетворённый пациент получает лишь часть компенсации – бо́льшую долю – моральный вред. Ему всё равно придётся идти в суд.

На мой взгляд, данное предложение не является рабочим механизмом защиты прав застрахованного лица.