Обнаружены приписки. Ой, что тут началось …? Но куда важнее, чем закончится

Рабцун Е. А.
Метод общественного контроля в ОМС обладает гораздо большим потенциалом контрольной эффективности, чем со стороны посредников – страховых медицинских организаций.
08.12.2015
1444

Содержание

Врачи-злодеи наказаны, главные врачи – наказаны, поликлиники оштрафованы Позитивное событие
Давайте проведем эксперимент
Организаторы системы распределения заданий чувствуют себя вольготнот
Граждане должны разделить ответственность за управлением своим здоровьем

Врачи-злодеи наказаны, главные врачи – наказаны, поликлиники оштрафованы

Для граждан, имеющих полис ОМС, появилась техническая возможность узнать какие медицинские услуги оказаны им за счет средств ОМС. Этот учет ведется в личном кабинете на портале госуслуг. Во, до чего прогресс дошел и ой, что тут началось…

«Новая газета» обнаружила приписки медицинских услуг в информационной системе московского отделения фонда ОМС. Журналисты призвали своих читателей присоединиться к расследованию, зайти через портал государственных услуг в свой личный кабинет и посмотреть указаны ли в нем фальшивые медицинские услуги, которые на самом деле не оказывались.

За один час на почту в редакцию поступило 34 скриншота которые явно свидетельствую о том, что приписки есть. Журналисты решили выяснить, почему поликлиники идут на приписки, тем более что сведения о приписках все поступали и поступали 60…80…150…154 … и конца этому беспределу не видать не было… Приписки есть. Да, я думаю, приписки есть, и это факт. Приписки - это хорошо? Нет. Законно? Нет. Кто противозаконно делает приписки? Врач(и), ну а кто еще. Вывод прост как дважды два  – наказываем врача, хвалим журналистов. Думаю именно так, и поступит Министерство здравоохранения РФ, которое уже поручило фонду ОМС разобраться в данной ситуации.

На этом инцидент будет считаться исчерпанным, а пациент от врачебного произвола защищенным.  Министерство здравоохранения - молодец, Фонд ОМС - молодец, врачи-злодеи наказаны, главные врачи – наказаны, поликлиники оштрафованы, за что СМО (страховая медицинская организация) получит денежное вознаграждение – 50% штрафных санкций предъявленных к поликлинике она забирает себе.

Справка из отчета счетной палаты

….в 2014 г. всеми СМО в результате применения штрафных санкций по отношению к медицинским организациям было направлено себе в доход более 4 млрд. руб….. К примеру, чистая прибыль ЗАО «МАКС-М» в 2014 г. составила 891,1 млн. руб., ОАО «РОСНО-МС» - 241,7 млн. руб…. в 2014 году МАКС-М за счет прибыли, полученной в предыдущие годы, произведена уплата дивидендов в объеме 530 млн. рублей.

INTERFAX.RU, который также осветил данную проблему так и озаглавил свой материал: «Москвичи сделают работу страховых компаний эффективнее». Я бы добавил: «а их владельцев чуть богаче».  Справедливо? Да. Честно? Да.  «Ну, а зачем нам такое здравоохранение, которое не может жить без обмана» - говорят журналисты, и правильно говорят, не поспоришь. А СМО так вообще довольны такому подарку.

Да, а как же ответ на вопрос: «Почему поликлиники делают приписки?» Да что тут думать: алчность, жадность простых врачей, разгильдяйство и непрофессионализм главных врачей, в общем, злодеи они и есть злодеи ничего святого у них нет. Сажать таких надо, сажать, сажать. Кстати, прокуроры тоже здесь могут «бонусы» получить если их подключить, дело то резонансное, а им тоже показатели и премии нужны, у них тоже семьи, дети, карьерный рост …

Почему-то мне кажется, что так это дело и закончится. Наградят не причастных, накажут не виновных, ну а кто-то просто на этом деле хорошо заработает, не будем говорить кто, хотя это будут СМО.

Давайте проведем эксперимент

И все же на мой взгляд, то, что оказание медицинских услуг в системе ОМС стало доступно для общественного контроля – это позитивное событие, и его следует расценивать как достижение.

А вот выводы, приведенные выше, которые как бы сами собой «напрашиваются» на мой взгляд поверхностны, поэтому позвольте привести некоторые свои, их немного, всего три.

Вывод первый. Эффективный общественный контроль легко заменит контроль со стороны неэффективных посредников – СМО. Их можно из системы ОМС убирать. Денег сэкономим.

Сам факт выявление приписок ярко подтверждает низкую эффективность деятельности СМО, так как именно СМО по средствам медико-экономической экспертизы должны были исключить такие приписки. Если такие приписки обнаружились, Фонду ОМС следует признать работу страховых компаний не удовлетворительной, и попросить вернуть деньги за некачественно выполненные посреднические услуги, которые обходятся застрахованным недешево.

Справка из отчета счетной палаты

…по информации аудитора, в 2014-2015 гг. на ведение дел СМО было выделено 53 млрд. руб. средств ОМС.

Это как раз и за то, чтобы не было приписок. Кроме этих средств, то есть сверх того, СМО при проверках получают и приличное вознаграждение в виде процентов от штрафных санкций.

Как правило, СМО рутинную процедуру проверок не проводят, просто озвучивают руководству медицинской организации сумму штрафов, которая является предметом торга – обсуждения. Договариваются, если не договариваются, проверяют и штрафуют еще больше. Разумеется, это не абсолютное явление, но частое, потому как для одних прибыльное, а для других более спокойное.

Справка из отчета счетной палаты

….привлекались эксперты, не включенные в соответствующий территориальный реестр экспертов. Общая сумма санкций, примененных к медорганизациям в результате их экспертиз составила почти 26 млн. рублей, сумма вознаграждения экспертам – более 2,5 млн. рублей.

….в пример случай, когда эксперт ОАО «РОСНО-МС» наложил на медорганизацию санкции в отношении случаев лечения по заболеваниям, по которым стандарты медпомощи и клинические рекомендации еще не утверждены Министерством здравоохранения России.

Метод, который позволяет каждому гражданину САМОСТОЯТЕЛЬНО контролировать объем оказания медицинских услуг способен заменить неэффективную работу СМО. Журналисты «Новой Газеты» это ярко продемонстрировали. Метод общественного контроля обладает гораздо большим потенциалом контрольной эффективности, и, на мой взгляд, его следует признать успешным, хотя бы только потому, что он дешевле на 53 млрд. рублей.

Если кого-то конечно интересуют деньги, то на 53 миллиарда, можно содержать больницу с годовым бюджетом в один миллиард рублей – 53 года, или 53 больницы с бюджетом в миллиард рублей в течении одного года, а если эти деньги на ФАПы пересчитать…. Может для г. Москвы это и пустяковые деньги, а для регионального здравоохранения очень даже приличные.

Может тогда разумно отказаться от содержания за счет средств застрахованных граждан такого дорого посредника? Чем вам это не победа здравого смысла, чем не яркий пример окупаемости затрат на современные технологии.

Давайте проведем эксперимент

Есть конкретное предложение: в рамках эксперимента на территории самоконтроля, т.е. г. Москвы и Московской области   исключить СМО из системы ОМС, направив сэкономленные средства на повышение тарифов (стоимости) медицинских услуг реализуемых за счет средств ОМС медицинскими организациями данной территории, за исключением федеральных.

Срок эксперимента – год. В течении эксперимента производить сравнительную оценку экспериментальной территории по медико-экономическим критериям и критериям качества медицинской помощи. На мой взгляд, результат будет положительный, во многом благодаря созданному механизму общественного контроля, обеспеченному техническими возможностями. Вот, ей богу ничего не потеряем, а несколько млрд., на хорошее дело пойдут. Как Вам такое предложение, Вероника Игоревна? Хотя понимаю, не Вы это решаете. Люди, которые могут на уровне закона пролоббировать систему взимание штрафов в свой доход с государственных ЛПУ – это люди серьезные.

Вывод второй. Во всем обвинят простых врачей. Вероятно, накажут, бог даст, просто деньгами. У врачей появится веский повод отказаться от приписок, никто не любит делать приписок. На фоне системы самоконтроля за приписками, это будет сделать проще. Начальство отнесется с пониманием.  Изменятся показатели статистики, а за ними и финансово-экономические показатели. Что будет делать Минздрав, предугадать трудно, он труднопредсказуем. Возможно Минздраву придется отказаться от системы самоконтроля за приписками, либо все же перейти на страховые принципы и поменять задания на планы.

Несмотря на то, что Президенту РФ, доложили о полном переходе системы здравоохранения на страховые принципы, следует признать, что здравоохранение по-прежнему работает в планово-бюджетном режиме. В чем различие: в страховании формируют планы – планируют риски возникновения заболеваний и затрат, связанных с ними, в бюджетной системе выдают планы - задания, а задания как известно, обязаны выполнять, тем более если оно называется «государственным заданием».

Справка из отчета счетной палаты

По мнению аудиторов, в деятельности СМО в настоящее время отсутствует страховая составляющая как таковая. Представители ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС», присутствующие на заседании Коллегии, согласились с тем, что в настоящее время в работе нет страховых принципов, а они выполняют функции, обозначенные им ФОМС.

Почему врачи делают приписки? Они сами отвечают на эти вопросы в комментариях к статье на страницах сайта «Новой Газеты». Есть ГОСУДАРСТВЕННОЕ ЗАДАНИЕ, оно спускается сверху, если Задание не выполнишь, будешь наказан рублем. Задание на госпитализацию, задание на посещения, задание на диспансеризацию, вакцинацию и т.д. и т.п. Это своеобразный принцип освоения денег по выделенной смете: дали план - задание выполнить план.

Следует заметить, что действующее законодательство в сфере ОМС не содержит термина «госзадание», но сегодня кого это волнует – «госзадание» распределяют, «госзадание» делят, медицинские организации обязаны выполнять «госзадание» и точка.

Организаторы системы распределения заданий чувствуют себя вольготно

Парадокс этой распределительной модели заключается в том, что одни организации делают приписки, потому что не могут выполнить задания, а другие организации не могут принять пациентов, потому что перевыполнили задание, а денег за услуги сверх задания не платят. И в том и другом случае наказываются врачи, или главные врачи, но никак не организаторы системы распределения заданий, а потому система не меняется.

Следует отметить, что предложенный метод контроля, при котором каждый застрахованный гражданин может лично узнать объем оказанных ему услуг поддерживает страховые принципы системы здравоохранения и противоречит бюджетным. В страховании оцениваются расходы на застрахованное лицо, а в бюджетной модели на медицинскую организацию.

В страховании планируют сколько денег потребуется для оплаты медицинской помощи застрахованным, в бюджетной модели сколько денег необходимо для содержания организации, и это не одно и тоже. В страховании, как известно деньги идут за пациентом, если в силу каких либо причин посещений, госпитализаций, диспансеризаций не достаточно чтобы набрать необходимую для содержания ЛПУ сумму - требуются приписки.  Это понимают все, но приписки вынуждены делать простые врачи, т.е. кто на передовой, но делают они это и ради содержания тех, кто как бы в тылу, ради того же Минздрава, это Минздрав же обещал Президенту оздоровление нации за счет диспансеризации.

Публичность контроля за приписками медицинских услуг изменит ситуацию, врач в силу своей личной безопасности будет вынужден прекратить приписки. Врач не любит делать приписки, любой врач будет рад поводу прекратить приписки. А нынешняя ситуация – это повод.

Честно говоря, я пока не знаю, что будут делать организаторы здравоохранения, как отчитываться за вакцинацию, диспансеризацию и т.п.

Граждане должны разделить ответственность за управлением своим здоровьем

Было бы весьма любопытно получить разъяснения Минздрава РФ по этому вопросу. Что ожидать? Какие последствия для врача наступят, если задание не будет выполнено? Что произойдет если денег, которые пришли за застрахованным пациентом не хватит на содержание ЛПУ, как это отразится на враче? Что происходит если задание перевыполнено? Почему перевыполнение задания также негативно отражается на ЛПУ, как и недовыполнение задания?

Вывод третий. У застрахованных по ОМС граждан появляется возможность не просто контроля, а возможность управления своими страховыми ресурсами.

В комментариях на сайте «Новой Газеты» многие граждане сетовали на приписки, но жалели врачей, и не хотели, не требовали наказания. Ситуация изменится если граждане узнают, что по полису ОМС им положено медицинских услуг только на какую-то определенную, ограниченную сумму. В этом случае уровень и масштаб контроля со стороны граждан многократно возрастет.

Мы можем много рассуждать о конституционном праве на бесплатную медицинскую помощь, но денег нет. И сегодня на уровне Правительства обсуждаются механизмы ограничения медицинской помощи – установление лимитов потребления. Одним из способов лимитирования медицинской помощи предлагается ограничение застрахованных по какому-либо виду медицинских услуг, либо по числу посещений врача, посещений врача на дому  и т.п.

Опять кто-то решает за каждого из нас, опять кто-то лучше нас знает какая помощь нам не нужна, они не спрашивают нас застрахованных граждан от чего мы готовы отказаться, они решают за нас, исходя из каких-то своих интересов. А ведь мы все разные, и то отчего может легко отказаться один, другой просто жить не сможет.

Страхование – это финансовый институт, где единицей измерения являются деньги, рубль, а потому если и вводить ограничения их следует водить в суммовом выражении – например полис ОМС на 100 тысяч рублей, и пусть каждый застрахованный сам решит на какие услуги потратить деньги СВОЕГО полиса ОМС, а от чего отказаться.

Сегодня каждый гражданин в Москве и Московской области может легко посмотреть какой страховой суммы по полису ОМС ему было бы достаточно, для этого ему необходимо зайти в свой личный кабинет и посмотреть сумму оказанных ему услуг. Мне кажется целесообразно дать застрахованным гражданам возможность не только контролировать приписки, но и возможность управлять своими страховыми средствами. Граждане должны разделить ответственность за управлением своим здоровьем, отдаете здоровье граждан в их собственные руки, в этой системе врач - это помощник, к которому обращаются за помощью. Врач поможет.

Об авторе

Рабцун Евгений Анатольевич, кандидат медицинских наук


Комментарии: