Игорь Васильев: "Клинические рекомендации не должны быть обязательными"

23.12.2016 13:50
889

Ведь точное следование РЕКОМЕНДАЦИЯМ может привести к гибели пациентов - считает эксперт

Портал "Право-мед.ру" открывает новую рубрику "Экспертное мнение", в которой главред Алексей Панов узнает мнение известных медицинских юристов, врачей об изменениях в российском здравоохранении.

Первым гостем рубрики стал доцент НГМУ, председатель Медико-правовой комиссии Новосибирского отделения Ассоциации юристов России Игорь Васильев. В ходе недавней видеоконференции эксперты портала обсудили предложение Минздрава поменять принцип медпомощи, сделав клинические рекомендации обязательными.

Теперь свое мнение по этому поводу высказал Васильев.

- Игорь Валерьевич, что, кроме пользы, несут изменения - есть ли потенциальная опасность применения клинических рекомендаций?

- Ключевое слово, которое может нанести вред при широком внедрении клинических рекомендаций - "обязательно". Ведь в правовом смысле это обязывает врача выполнять определенные действия, а от других, наоборот, воздержаться. Если он не выполнит обязательные требования, это неизбежно приведет к неблагоприятным юридическим последствиям и - юридической ответственности.То есть если клинические рекомендации сделают обязательными, врач будет ориентироваться только на них...

- И что же?

- Главная опасность в том, что неукоснительное соблюдение клинических рекомендаций  в лечении заболевания (установленного достоверно или нет), без учета иных возможных сопутствующих заболеваний, особенностей конкретного пациента и даже медучреждения (ведь в какой-нибудь участковой больнице, ЦРБ оборудования из клинических рекомендаций может не быть) может привести к тому, что врач невольно причинит вред больному.

- Есть примеры?

- Пожалуйста. С подобными ситуациями мне пришлось столкнуться, когда появились стандарты медпомощи. Врач поликлиники не сумела распознать у 11-летней девочки аппендицит и поставила диагноз гастрит. Ребенок выжил благодаря студенту 6 курса: приехав по Скорой, он заподозрил аппендицит. Пока школьницу довезли до больницы, был уже перитонит, но ее удалось спасти. Мать девочки обратилась в суд с иском к поликлинике. Так вот, в свое оправдание врач поликлиники сослалась на то, что стандарт по гастриту выполнен в полном объеме. Следовательно, нарушений не было. Профессор, детский хирург сообщил, что аппендицит был атипичным - установить его удалось бы только при специфическом ректальном исследовании. Но что доктор ответила, что в стандарт обследования это исследование не входит.

Получается, что врач, ориентируясь только на клинические рекомендации, отметает все, что давалось в рамках пропедевтики (вводный курс в медицине, который учит распознавать болезни - авт.), анатомии, физиологии. Он может упустить что-то важное, нарушить общие врачебные принципы, что приведет к увечью или смерти больного, а его самого - на скамью подсудимых. То есть клинические РЕКОМЕНДАЦИИ не могут быть обязательными.

- Как еще их обязательность может сказаться на медработниках?

- Может привести к административной ответственности за невыполнение. Между тем здравый смысл подсказывает, что иногда надо отступить от клинических рекомендаций. Допустим, доктор не должен назначать беременной рентген, если уверен в диагнозе - хотя в клинических рекомендациях это исследование есть. Именно поэтому на врача шесть лет учат в университете, а потом еще два года в ординатуре.

- Если врач, с учетом симптомов, жалоб больного клинические рекомендации выполнил, зафиксировав это документально, а пациент умер (хотя выздоровление не исключалось) - кто за это ответит?

- В соответствии со ст. 42 УК РФ "Исполнение приказа...", исполнение заведомо незаконного приказа (утвержденного хотя бы и Минздравом) не исключает уголовной ответственности, если посягает на право человека на жизнь и здоровье. Причем несет эту ответственность и тот, кто издал приказ, и тот, кто его исполнил. Автоматически возникает и гражданская ответственность: истец вправе подать иск и на того, и на другого.

Если у врача были основания не применять клинические рекомендации, и использовать особые варианты оказания медпомощи, ему придется ответить. Поэтому врач в принципе не может руководствоваться только нормами приказа.

- Спасибо за Вашу точку зрения, было интересно!

Подробности смотрите на видео:

Наталия Гергерт

Комментарии:

  • Не надо врачам ни каких обязательных(!) клинических рекомендаций. Врач при любом заболевании пациента не должен руководствоваться линейной схемой лечения болезни. Болезнь имеет динамику положительную либо отрицательную, иногда давая осложнения, для излечения которых требуется нестандартный подход, индивидуальный для каждого больного. ОКР - это все равно что аспирин от всех болезней, только в масштабе государства. Кроме того, представители минздрава явно не в сельском медпункте лечатся, а тут в 20 км. от МкАДА уже тараканы по палатам ходят, врачи затюканые - не хватает персонала. Если нас будут лечить по обязательным рекомендациям тех, кто лечится элитно - мы тут перемрем все.
  • Чтобы, что-то рекомендовать, надо знать, что! Поставить диагноз, а потом следовать различным рекомендациям, методичкам. протоколам и прочей документации. Да, врач учится 6-8 лет, а вот те, кто предлагает всякие рекомендации забыли, что когда-то учились на врача.
  • Полностью согласна с Игорем Васильевым. Кроме того, с юридической точки зрения, ответственность может наступать за неисполнение императивных норм права, а не рекомендаций, в противном случае наступает прямое нарушение прав привлекаемого лица.
  • 1-ая часть Полагаю, клиническое руководство должно быть, как основополагающий стержень, вертикаль, как концентрация накопленного практикой и теорией опыт медицинской науки, на данный момент, как носитель общих врачебных принципов, обязательных диагностических и лечебных действий, дополняясь рекомендациями (в смысле советов, а не дополнительных к руководству обязательств) А если есть основания и уверенность отступить от кл. руководства, необходимо согласовать и писать обоснование, как в промышленности - прежде чем отступать от технологии, согласуй с технологом. Другими словами - одна голова хорошо - две лучше. Тем более консультативный мониторинг по интернету в видео или звуковом формате с областью или центром, сейчас не проблема, и тем самым избежать как моральные так и юридические последствия Конечно, можно привести множество взаимоисключающих примеров из врачебной практики, но все предусмотреть невозможно , в этом и состоит основная трудность. Но обязательность действия также не надо оправдывать бездействием, выстраивая логическую конструкцию из медицинских взаимоисключений, особенно, когда стараются прикрыть безответственность и халатность и не выполнение протокола диагностики и лечения, приводящее к гибели пациента