Право-мед.ру
Медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы ОМС
Между Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» и обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование ОМС» возник спор по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за оказанные услуги в период с 01.11.2018 по 31.12.2018.
Медучреждение неоднократно обращалось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области и Комиссию с просьбой рассмотреть вопрос об увеличении объемов специализированной медицинской помощи в 2018 году, по которому Комиссия приняла решение об отказе в дополнительном выделении объемов медицинской помощи, но отказа в выделении дополнительных средств на оплату медицинской помощи по ОМС от ТФОМС в установленном законодательством порядке не последовало.
Обращение с претензией в адрес страховой компании так же не привело к желаемому результату.
Медицинская организация посчитала свои права нарушенными и обратилась с иском к страховой компании о взыскании в судебном порядке задолженности в размере 5 222 651 руб. и пени в размере 110 522 руб.
В обоснование исковых требований истец указал, что страховая медицинская организация не полностью оплатила медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанную медицинской организацией в период с 01.11.2018 по 31.12.2018 застрахованным гражданам в соответствии с условиями договора.
Ответчик с иском не согласился, указав в отзыве, что обязательства по договору исполнены в полном объеме и полагал что, подавая иск, медучреждение не воспользовалось правом обжалования действий страховой организации предусмотренным законодательством, что свидетельствует о злоупотреблении процессуальными правами со стороны истца.
Привлеченный ТФОМС в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, в своем отзыве указал, что оплата оказанной медицинской организацией медицинской помощи произведена в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании в пределах установленных ей объемов, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Территориальный Фонд полагает, что оснований для взыскания неустойки не имеется.
Суд установил, что истец действительно обращался в ТФОМС и в Комиссию с просьбой рассмотреть вопрос об увеличении объемов специализированной помощи в спорный период, а также обращался с претензией к ответчику.
Из предоставленных документов следовало, что медицинское учреждение перевыполнило финансовые показатели на сумму 5 22651 руб. по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и по медицинской помощи в условиях дневного стационара за период с 01.11.2018 по 31.12.2018, которые были сняты с оплаты как расходы, превысившие запланированные.
Опираясь на положения законодательства об обязательном медицинском страховании, суд не согласился с тем, что оказание лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи застрахованному гражданину в рамках программы ОМС должно зависеть от результатов планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения и вынес решение в пользу медицинского учреждения взыскав с ответчика задолженность в размере 5 222 651 руб., пени в размере 110 522 руб. всего 5 333 173 руб., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 49 362 руб. и сумму уплаченной государственной пошлины 304 руб.
Доводы ответчика о злоупотреблении правом при подаче иска в защиту нарушенных прав судом были отклонены, так как избранный истцом способ судебной защиты напрямую направлен на восстановление прав и законных интересов истца.
Причиной удовлетворения исковых требований медицинской организации стало отсутствие решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из ненормированного страхового запаса ТФОМС.
При таком исходе дела страховая медицинская организация может попытаться предъявить регрессный иск к ТФОМС о взыскании уплаченных средств по судебному решению.
