Позиция АО «МАКС-М» была подтверждена судами первой и апелляционной инстанции

03.09.2019 03:15
283

Комментарий руководителя дирекции обязательного медицинского страхования в Москве

По предложению нашего портала сторонам судебного спора дать комментарий на новость ФГБУ "Поликлиника №5" отказано в иске к АО "МАКС-М" о взыскании суммы неоплаченной медицинской помощи в размере 125 619 руб. оперативно отреагировал Константин Кульченко, руководитель дирекции обязательного медицинского страхования в Москве АО «МАКС-М».

Публикуем.

В соответствии с обстоятельствами судебного спора, в 2018 году ФГБУ «Поликлиника №5» УДП осуществляло оказание первичной медико-санитарной помощи по профилю «стоматология» застрахованным лицам, ранее реализовавшим свое право на выбор медицинской организации, прикрепившись к медицинским организациям г. Москвы.

Тарифным соглашением на 2018 год от 29.12.2017 г. и действующими на период спора способами оплаты за медицинскую помощь было установлено, что оплата за первичную медико-санитарную медицинскую помощь прикрепленным к медицинской организации застрахованным лицам осуществляется на основании дифференцированного по полу и возрасту подушевому нормативу финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год. При этом иная первичная медико-санитарная помощь, оказывается при наличии направлений, и оплачивается за медицинские услуги по утвержденным тарифам посредством «горизонтальных расчетов»: из суммы средств подушевого норматива финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год, направленных в ту медицинскую организацию, где прикреплено застрахованное лицо.

В соответствии с п. 2 Дополнительного соглашения №2 от 28.02.2018 г. к Тарифному соглашению на 2018 год, услуги стоматологической помощи были исключены из «горизонтальных расчетов» между медицинскими организациями со счетов за март 2018 года.

Следовательно, оплата оказания медицинской помощи по профилю «стоматология», с 01.03.2018 года может осуществляться только той медицинской организации, которую выбрал гражданин, а оплата оказания медицинской помощи той медицинской организации, к которой застрахованное по ОМС лицо не было прикреплено, не осуществляется.

Несмотря на изменения, внесенные в Тарифное соглашение, с которыми медицинские организации согласились, подписав Дополнительное соглашение №2, с марта 2018 года в ФГБУ «Поликлиника №5» УДП продолжило оказывать первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология» не прикрепленным к ней застрахованным лицам. При этом в реестрах счетов, направляемых в адрес АО «МАКС-М», вместо данных направления указывались данные о медицинской организации, к которой гражданин прикреплен, а первичная медицинская документация не содержала направлений.

С учетом того, что полный объем финансирования оказания медицинской помощи по профилю «стоматология» с 1 марта 2018 г. возможен только в рамках подушевого норматива финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год, направленного в ту медицинскую организацию, где прикреплено застрахованное лицо, дополнительная оплата данных услуг оказания медицинской помощи является превышением заложенных в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, целевых финансовых средств, и соответственно является дублированием оплаты.

Дополнительным основанием для применения финансовых санкций со стороны АО «МАКС-М» к ФГБУ «Поликлиника №5» УДП, было выявление несоответствия данных о направлении в реестрах счетов и первичной медицинской документации медицинской организации.

С данной позицией АО «МАКС-М» согласился суд, на основании чего было вынесено судебное решение, которое было подтверждено судом апелляционной инстанции.

Комментарии: