Объем проверки насчитывает 60 основных пунктов и 54 дополнительных
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования 12 марта 2020 года утвердил "Типовую программу проверки (ревизии) соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации)".
Перечь вопросов, подлежащих проверке, структурирован по 7 разделам, вытекающим из Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, приказ ФОМС от 28.02.2019 N 36 и ряда других подзаконных нормативных правовых актов.
В разделе 5 «Осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам» будет проверяться обоснованность обращений страховой медицинской организации в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.
По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова при существующем законодательстве надлежаще обосновать обращение в территориальный фонд за средствами нормированного страхового запаса при выходе медицинской организации за пределы распределенных объемов медицинской помощи крайне сложно.
Страховой медицинской организации проще проиграть иск от медицинской организации по взысканию средств на оплату медицинской помощи сверх тех объемов, которые были распределены комиссией по разработке программы ОМС, а затем на основании судебного решения взыскать эти убытки с ТФОМС. Так уже поступили ООО «ВТБ МС», Альфастрахование – ОМС, «СОГАЗ-Мед».
Юрист также отметил и иные значимые вопросы, которые будут проверяться:
- наличие претензий от медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводимого СМО;
- количество реэкспертиз, в которых территориальным фондом выявлены нарушения, не выявленные СМО при проведении экспертизы. Доля нарушений, выявленных территориальным фондом по результатам реэкспертизы, которые не были выявлены страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи (в процентах);
- обеспечение СМО контроля за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.
Всего в типовой программе проверки 60 основных пунктов и 54 дополнительных, из чего можно сделать вывод, что страховые медицинские организации в полном объеме отрабатывают средства, предназначенные им на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
