Страховая компания не представила доказательства правомерности отказа в оплате медицинской помощи, оказанной в спорный период в рамках Территориальной программы ОМС на 2018 год по договору застрахованным лицам сверх установленного объема медицинской помощи
В августе 2020 года мы сообщали о том, что ТФОМС Республики Дагестан дошел до кассационной инстанции и добился отмены решения в пользу медицинской организации.
После отмены решения в декабре 2020 года Арбитражный суд Республики Дагестан отказал в удовлетворении требований ООО «Акрополь» к АО «ВТБ Медицинское страхование» в лице филиала в г. Махачкале о взыскании 3 675 818 рублей задолженности, 270 516 рублей неустойки, 42 732 рублей расходов по уплате госпошлины и 100 тыс. рублей расходов на оплату услуг представителя по мотиву, что медицинская организация не представила доказательств, свидетельствующих о фактическом оказании медицинских услуг.
ООО «Акрополь» подало апелляционную жалобу на решение суда первой инстанции.
Суд произвел замену ответчика АО ВТБ «Медицинское страхование» на АО «Страховая компания» «Согаз-Мед».
В апелляционной жалобе медицинская организация просила отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.
По ее мнению, судом не исследованы в полном объеме материалы дела, неправильно применены нормы материального и процессуального права. Общество указало, что им были понесены затраты на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по виду медицинской помощи в рамках ТП ОМС, установленному решением территориальной комиссии, однако понесенные расходы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, не возмещены.
Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, не предусмотрено право истца обращаться в территориальный фонд ОМС за выделением средств для оплаты оказанной медицинской помощи и за корректировкой ранее выделенных денежных средств. Судом не учтено, что страховая компания не обратилась в ТФОМС с заявлением о получении денежных средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной истцом медицинской помощи.
2 сентября 2021 года суд апелляционной инстанции удовлетворил исковые требования в части взыскания суммы основного долга по оплате оказанной медицинской помощи в сумме 1 874 233 руб., отклонённой ответчиком, поскольку доказательств правомерности отказа истцу в оплате медицинской помощи, оказанной в спорный период в рамках Территориальной программы ОМС на 2018 год по договору застрахованным лицам сверх установленного объема медицинской помощи, ответчиком в материалы дела не представлены.
Также был принят отказ ООО «Акрополь» от иска в части взыскания неустойки в размере 270 516 руб. и расходов на оплату услуг представителя в размере 100 000 руб., производство по делу в данной части было прекращено.
Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда вступило в силу, но ООО «Акрополь» и ТФОМС Республики Дагестан подали в октябре кассационные жалобы. Об их рассмотрении мы планируем информировать.
