Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру продолжает свои видеоконференции. Представляю уже наших завсегдатаев участников видеоконференции. Начнем с южных рубежей – Михаила Афанасьевича Белкина, руководителя центра медицинского права Республики Крым. Добрый день, Михаил.

Белкин М.А.: Здравствуйте, коллеги.

Панов А.В.: Иван Олегович Печерей, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета. Добрый день, Иван.

Печерей И.О.: Здравствуйте.

Панов А.В.: Вторую столицу представляет Андрей Борисович Таевский, организатор здравоохранения и идеолог, руководитель, организатор веб-портала «Здрав.Биз». Добрый день, Андрей

Таевский А.Б.: Добрый день, уважаемые коллеги.

Панов А.В.: И совсем рядом с Москвой – город Ярославль, представлен врачом-неврологом Игорем Степановым. Руководитель некоммерческой организации больных рассеянным склерозом «Гефест». Добрый день, Игорь.

Степанов И.О.: Добрый день, коллеги.

Панов А.В.: Продолжаем видеоконференцию. Сейчас я перед вашими глазами озвучу ту тему, которую мы сегодня с вами обсудим. И традиционно – некоторое вступление, некоторые правовые нормы и обоснования, почему мы пришли именно к данной теме конференции. Еще раз акцентирую внимание на названии. Мы будем рассматривать вопросы проведения экспертизы качества медицинской помощи вне системы обязательного медицинского страхования. Напомню вам, уважаемые коллеги, 323 Федеральный закон. Еще в 2011 году появилась правовая норма, которая говорила о том, что порядок экспертизы качества медицинской помощи вне ОМС должен быть установлен уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Это был одиннадцатый год, сейчас – 2016. До сих пор данного порядка нет, хотя прошло 6 лет. Тем не менее, совсем недавно, 14 декабря на портале проектов нормативных правовых актов я нашел данный проект. Перед вашими глазами ссылка, графическая иконка данного проекта. Что интересного в этом нормативном акте? Оказывается, процесс разработки запуска для обсуждения нормативного акта еще был инициирован в ноябре 2015 года. Но, с учетом информации с этого портала, на февраль шестнадцатого планируется введение его в законную силу. Я нашел на этом портале, что каких-либо дополнений, предложений по итогам обсуждения пока что не поступало. И сейчас проект находится на стадии обсуждения. Что в этом проекте? Некоторые извлечения. Экспертиза качества медицинской помощи вне ОМС должна проводиться некими экспертами, которые должны быть аттестованы в соответствии с постановлением правительства. Есть такое постановление, на нем останавливаться не буду. Когда экспертиза качества медицинской помощи вне ОМС проводится и каким образом. Когда проводятся проверки. Как органы государственной власти, территориальный фонд ОМС, медицинские организации соблюдают права граждан в сфере охраны здоровья. А также при проверке медицинскими организациями порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Методология проведения данной экспертизы: соответствие качества медицинской помощи тем критериям качества, которые установлены. А вы знаете, уважаемые коллеги, что сейчас действует Приказ 422ан, мы с вами его обсуждали. И через полгода с июля 17 года будет действовать Приказ № 520н, мы с вами тоже его изучали. Что замечательного, на мой взгляд, на что я обратил внимание. Обязанности экспертов, которые будут экспертизу проводить. Обратите внимание, должны дать обоснованное объективное заключение. Ответственно и точно формулировать выводы в рамках своей компетенции. Утвержден проект форм экспертного заключения. На мой взгляд, он пересекается с заключением судебно-медицинского экспертизы бланка, и в этом заключении идет ссылка на критерии качества. Судя по представленному проекту, должны быть оценены данные критерии, исходя из тех приказов, которые существует в той форме, которая изложена. Обратите внимание на самый последний лист слайда, то есть к квинтэссенции, самым важным суждениям, умозаключениям, привлекаемого эксперта должна быть формулировка, какие выявлены нарушения и как они повлияли на исход заболевания. И напомню вам 323 Федеральный закон: цель медицинской помощи. Медицинская помощь направлена на поддержание либо восстановление здоровья. То есть исход заболевания должен определяться состоянием здоровья в рамках его поддержания либо восстановления. Вот краткий экскурс в проект нормативно-правового акта и тех правовых норм, которые сейчас существуют.

Мы переходим к тем вопросам, которые я сформулировал и которые вам известны заранее. Сейчас в рамках нашего экспертного мнения, а я не сомневаюсь, что мои коллеги являются экспертами в этих вопросах, исходя из нашего с вами общения, мы должны дать оценку проекта и дать свои предложения, которые я беру на себя как модератор сгруппировать, и, может быть, направить на данный проект нормативных правовых актов. Итак, переходим к обсуждению. Оценка и предложения. Устанавливаю следующий порядок: Игорь, Андрей, Иван, Михаил. Представляю первому слово Игорю.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, проект данного приказа созрел. Потому что на сегодняшний день такая экспертиза качества оказания медицинской помощи осуществляется тремя видами экспертов: эксперты ОМС, эксперты департаментов и министерств здравоохранения, то есть органов исполнительной власти, и существуют эксперты, аттестованные при территориальных управлениях Росздравнадзора. У нас получаются очень интересные вещи. С одной стороны, экспертиза качества оказания медицинской помощи в рамках ОМС проводится экспертами страховых медицинских организаций, экспертами территориальных фондов, а оказание помощи вне системы ОМС тоже оказывается. Она у нас никем не оценивается. Данный документ направлен на то, чтобы именно проводить эту экспертизу. Проводилась ли она сейчас до настоящего времени? Проводилась. Потому что мы неоднократно видели, как Территориальное управление Росздравнадзора, в частности, от нашего субъекта Федерации, проводила оценку по жалобам, которые направлялись в орган составной прокуратуры. Единственное, что было недостаточно, там не было формы, которая должна была заполняться экспертами. То есть не был установлен порядок. На самом деле эти заключения давались несколько в произвольной форме, и не было установлено жестких правил. Сейчас, если данные жесткие правила будут установлены, эксперт получит документ, согласно которому он должен следовать и писать обоснованное заключение такие, какие положены в рамках данного приказа. Поэтому я считаю, что данное постановление полезно и нужно. И было удивительно, почему до сих пор его не существовало. Получается, что целый пласт оказания помощи оказывался вне вневедомственного контроля, поэтому данный документ, я считаю, оправдан и должен быть принят.

Панов А.В.: Игорь, Ваши предложения. Кратко.

Степанов И.О.: Мои предложения – принять данный нормативный документ.

Панов А.В.: По содержанию нормативного акта?

Степанов И.О.: По содержанию. В принципе, он отражает те моменты, которые уже были, потому что я смотрел постановление, допустим органов Росздравнадзора, там все эти пункты были. То, что дано в начале акта – они были перечислены. Данные соответствия сертификатов, соответствия сертификатов, подтверждающих квалификацию специалистов, это проверял не эксперт, это проверяло само Управление Росздравнадзора.

Панов А.В.: Игорь, все понятно. Андрей, продолжайте.

Таевский А.Б.: Во-первых, нам нужно определиться сначала, что мы обсуждаем, с предметом обсуждения. Этот проект действительно появился в ноябре 15 года, после этого он завис. Ему уже больше года получается, он висит. Его в феврале 16 года планировали принять, но он давно миновал, этот февраль 16 года, скоро будет февраль 17 года. Поэтому что-то происходит. Я беспокоюсь, что может произойти так же, как было с 422. То есть /…11.10/ 15 года был проект, если вы вспомните, критерии качества. Они были, конечно же, дурными. Что-то пообсуждалось, все затихло, через полгода – вот вам 422. А еще через год – вот вам 420. Как бы они не выстрели чем-то, что совершенно будет непонятно, откуда взялось. То есть мы обсуждаем по сути проект, который висит уже больше года.

Панов А.В.: Ну пока иного нет. Что на проекте есть, то и обсуждаем.

Таевский А.Б.: У нас нет информации. Мы обсуждаем ту информацию, которой располагаем. Второе. Я считаю, что этот проект на самом деле ужасный, это смешение абсолютно понятий. Если вы пройдетесь по пунктам, в каких целях проводится, кем проводится. По сути из экспертизы делается какая-то особенная форма контроля. Но это не так совершенно. Экспертиза – это просто данные исследования. Мы осуществляем экспертизу качества медицинской помощи. Соответственно, цель – это объективные достоверные отражения качества. Эксперт должен дать ответ на этот вопрос, чтобы прийти к этому ответу, он должен проделать определенный путь. И этот путь должен устанавливаться порядком. Сама экспертиза и ее цель – это объективное, достоверное отражение качества медицинской помощи, а вовсе даже не проверка соблюдения медицинскими организациями прав пациентов, для этого есть административный регламент Росздравнадзора, это не проверка исполнения порядков, стандартов, для этого тоже есть административный регламент Росздравнадзора. У нас есть служба /…13.10/, которая осуществляет контроль государственный. У нас есть еще ведомственный контроль, контроль в сфере ОМС. Но это контроль, а экспертиза – она универсальна. То есть эксперт проверяет, отдает ответ, качественная помощь или нет. И ответы он должен дать аргументировано. Соответственно, у него должна быть некая матрица логическая, которую он наполняет данными. Но это не есть проверка исполнения. Для этого есть надзорная служба со своим административным регламентом, который дает ответы на эти вопросы: это исполнено, это не исполнено. Эти вопросы имеют отношение к качеству медицинской помощи. Но их набор не дает представление о качестве медицинской помощи. Соответственно, мы должны при экспертизе сочетать проверку исполнения требований, которые действительно влияют на качество, и качество медицинской помощи – это нечто более широкое. И тут как раз нужны профессиональные знания эксперта.

Панов А.В.: Андрей, Ваши предложения: зарубить, усовершенствовать, ждать еще?

Таевский А.Б.: Авторам проекта не мешало бы сначала погрузиться в эти вопросы более глубоко, чтобы не сочетать.

Панов А.В.: Благодарю. Что нам скажет Иван Печерей?

Печерей И.О.: Я скажу свое собственное мнение, которое заключается в том, что, действительно, как справедливо было отмечено ранее, у нас сейчас образовался некий правовой вакуум в оценке деятельности качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, которые работают вне системы ОМС, в первую очередь, это частные медицинские организации. Соответственно, было бы действительно странным, что у государственных учреждений есть особая форма контроля, осуществляющаяся в рамках со страховыми медицинскими организациями – экспертиза качества медицинской помощи. А для частной медицинской организации такой формы контроля нет. Поэтому совершенно справедливо законом 323 установлена возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи вне системы ОМС в порядке, который устанавливает федеральный орган исполнительной власти соответствующий, которым является Росздравнадзор. Очень интересно, что если посмотреть проект данного приказа, как справедливо было отмечено предыдущим докладчиком, получается, что те объекты, которые должны подлежать проверке, экспертизе качества медицинской помощи, так или иначе проверяются и проверялись ранее. И уже под это есть свои административные регламенты: проверка порядка стандартов оказания медицинской помощи регламент есть, проверка по жалобам, такой регламент. Поэтому экспертиза качества медицинской помощи фактически дублирует собой то, что Росздравнадзор делал раньше. По жалобам пациентов проводились внеплановые проверки медицинской организации. Поэтому здесь я только лишь вижу цель данного проекта - закрыть требования, которые предъявляет 323 Федеральный закон. Второй момент, который для меня тоже был интересен. Я, к своему стыду, упустил данный законопроект из внимания, только сейчас с ним ознакомился, стал его читать, очень сильно удивился, буквально до этого момента, пока Алексей не озвучил дату его принятия – 2015 год, когда он был запущен в обсуждение. Планировалось его принять в 2015 году, в феврале, что уже прошло и уже является прошлым временем. Он, конечно, очень много имеет нестыковок с нынешним законодательством, а самое главное, с планируемыми изменениями, в частности, того факта, что у нас планируются сразу несколько законопроектов. Введение как оценки качества медицинской помощи и требований клинических рекомендаций, а не стандартов, например. Данные требования этот проект не учитывает. Также хотелось еще отметить, что сама по себе процедура экспертизы качества медицинской помощи органами Росздравнадзора мне кажется избыточной, потому что тот механизм реагирования, тот механизм контроля, который сейчас есть у Росздравнадзора, вполне позволяет ему этот контроль осуществлять, в том числе без проведения дополнительной экспертизы качества медицинской помощи, которая, мне кажется, является приложением в системе обязательного медицинского страхования. К иным видам медицинских организаций ее применять не стоит. И так много контроля самого разного существуют, который позволяет адекватно оценить оказываемую медицинскую помощь, которая была оказана этими медицинскими организациями. Такое мое мнение. Поэтому, честно говоря, какие-либо предложения в этот законопроект вносить не вижу смысла. Не думаю, что он сейчас будет принят в ближайшее время.

Панов А.В.: Спасибо. Что может дополнить Михаил? Крым?

Белкин М.А.: Михаил скажет, что не очень согласен со своими коллегами.
Объясню почему. Михаил – практик, который постоянно работает с пациентами, которым оказана некачественная медицинская помощь. И считаю, что данный порядок крайне необходим. Его необходимо как можно скорее принять, даже в таком, пускай, немножко сыром виде. Потом мы сможем постепенно поправить что-то, подсказать. И я объясню почему. Уважаемые коллеги, есть государственные лечебные учреждения, которые не входят в систему ОМС. Первое, например, – это система оказания противотуберкулезной помощи. Когда возникает необоснованно установленный диагноз, у меня в городе Севастополе ребенку шести лет было необоснованно установлен диагноз туберкулез, который опровергнут и главным внештатным фтизиатром детским Российской Федерации и главным внештатным специалистом федерального округа, и лечебное заведение отказывается снять данный диагноз, который ничем не подтвержден. И когда в течение года мы просим наши территориальные органы Росздравнадзора провести проверку несоблюдения лицензионных условий, уважаемые коллеги, вы немножечко путаете проверку Росздравнадзора, которая сейчас предоставлена, проверка лицензионной, экспертизы качества оказания медицинской помощи, потому что лицензионные условия – это вообще, а конкретная точечная – это и есть экспертиза качества конкретному пациенту, каким образом она оказывалась. И мы получаем ответ из Росздравнадзора, о том что в связи с отсутствием порядка мы не можем провести экспертизу, в связи с отсутствием экспертов качества, которые были бы у нас в системе Росздравнадзора, мы не можем.

Панов А.В.: Михаил. Точка зрения понятна. Какие Ваши предложения?

Белкин М.А.: Мои предложения до банальности просты: нужно как можно быстрее принять этот порядок осуществления экспертизы качества оказания медицинской помощи в системе Росздравнадзора, запустить его. Да, он нуждается постепенно в дошлифовке. Но даже такой он должен быть принят чем раньше, тем лучше. Потому что экспертиза качества в системе Росздравнадзора, во всяком случае на территории Республики Крым, не работает, и только этот документ заставит проводиться данный вид экспертизы.

Панов А.В.: Михаил, продолжу Вашу мысль. Я тоже считаю – нонсенс, когда правовая норма есть, а права применения нормативного акта порядков в течение пяти лет нет. Не должно так быть в правовом государстве, которое провозглашено согласно Конституции. Поэтому я поддерживаю, в ближайшее время данный порядок ввести, а уж дальше разбираться, какие в нем нюансы возникают в связи с правоприменением. У Андрея есть какое-то дополнение?

Таевский А.Б.: Конечно же порядок нужен, тем более в законе написано. Но дело в том, что это колоссальный деформирующий фактор. Деформация заложена уже в самом законе в формулировках, тех что касается экспертизы, там уже заложено, что она проводится путем проверки выявления нарушений. На самом деле, конечно же, мы качество оцениванием не по нарушениям, а по клинической ситуации и действиям врача и результатам достигнутым. Лучшим оно было для пациента или нет. То есть мы углубляем деформацию. Этот порядок ни в коем случае применять нельзя. Потому что у нас система и без того перегружена бесконечными деформациями, уже никто ничего не понимает, никто ничем не занимается. Все делают что-то, в мире нас не понимают. Они не понимают, чем мы тут занимаемся. Мы делаем все что угодно, только не лечим больных. Поэтому экспертиза имеет собственную цель. Это объективно достоверная. Эти результаты могут быть использованы в целях какого угодно контроля. Пожалуйста, внутреннего контроля, ведомственного, государственного, вневедомственного. Почему? У вас что, больные по-разному болеют в системе ОМС и вне ОМС? Они болеют одинаково, и качество медицинской помощи – оно тоже универсальное понятие. Оно не отличается, в какой системе вы работаете.

Панов А.В.: Андрей, я это прекрасно понимаю. Коллеги тоже прекрасно понимают, поэтому я Вам предоставляю слово, как самому первому, кто готов продолжить обсуждение второго и третьего вопросов нашей видеоконференции. Они пресекаются. Ваша точка зрения: хорошо, порядок будет введен, в этом оригинальном виде, в ином виде, но что после этого поменяется, с точки зрения показателей качества, и как введение этого порядка повлияет на интересы участников отношений при оказании медицинской помощи. После Андрея я предоставлю слово Игорю, затем Михаилу и Ивану. Договорились? Мы сразу даем суждения по 2 и по 3 вопросам, потому что они пересекаются. Андрей, продолжайте, кратко.

Таевский А.Б.: Я не думаю, что кроме Росздравнадзора здесь кому-то будет какой-то... Потому что этот проект, который есть, ориентирован на Росздравнадзор. У Росздравнадзора появляется новая задача, забота, но, в то же время, расширяется их влияние. Вот собственно и все. Никаких положительных моментов я здесь не вижу только одни минусы: углубление деформаций.

Панов А.В.: Спасибо, Игорь, продолжайте.

Степанов И.О.: Я считаю, что будет полезно для улучшения качества оказания медицинской помощи принятие данного порядка. Потому что у нас, если медицину, которая оказывается по ОМС, контролируем с точки зрения качества оказания медицинской помощи экспертами, то у нас платная медицина, государственная медицина – она без контроля, по сути дела. Представьте себе, что идет жалоба на платную услугу, Росздравнадзор проводит, что должен провести, оценку качества оказания данной помощи. Нет ли дефектов, какая она? Кто ее проводит? Судебным медикам отдать? Судебные медики не хотят оценивать качество оказания медицинской помощи в том объеме, в котором это необходимо. Значит должен быть некий институт, который бы занимался этой данной проблемой. У нас это не было законодательно зарегулировано никак. Если закон об ОМС есть, то закон о проверке качества оказания медицинской помощи вне системы ОМС отсутствовал. И нам надо этот правовой пробел как-то восполнить. Восполнением данного пробела служит именно данный порядок и создание института экспертов. У нас эти эксперты качества оказания медицинской помощи ОМС часто являются экспертами и департамента здравоохранения, и управления здравоохранения. То есть это часто бывают одни и те же люди. Насколько нужно, чтобы это были одни и те же физические лица или разные, – это уже другой вопрос. Но необходимость данной проверки качества, я считаю, созрела и она должна быть.

Панов А.В.: Улучшит ли это качество медицинской помощи?

Степанов И.О.: Улучшит это качество медицинской помощи. Потому что всегда, если есть какой-то контроль, люди, которые осуществляют деятельность, всегда находятся в неком стимуле, что надо соблюдать порядки оказания медицинской помощи, стандарты и протоколы, как сейчас говорится. Они будут нацелены на выполнение и оказание качественной медицинской помощи, поскольку над ними есть контроль. Если контроля в какой-то деятельности нет, там начинается бардак, на мой взгляд. Может, во всяком случае, быть такое. Вот мое мнение.

Панов А.В.: Благодарю. Кто у нас следующий? Иван, продолжайте.

Печерей И.О.: Я скажу одно. Вопрос звучит так: «Улучшатся ли показатели качества и безопасности медицинской помощи после введения в действие данного Порядка?» Я скажу так. Если мы берем не государственные, а частные медицинские организации, я бы сказал, не улучшатся показатели качества, они появятся наконец-то. Потому что действительно, как совершенно верно было отмечено, сейчас качество медицинской помощи, оказываемой частными медицинскими организациями не оценивается никак. Соответственно, и показателей никаких нет. Станет понятно, есть ли проблемы или нет. Оказывается медицинская помощь надлежащего качества или не оказывается. Второй момент, как это отразится на… больше, наверное, никаким образом. Как отразится на медицинской организации, на медицинском работнике? Здесь соглашусь с предыдущим докладчиком, что, действительно, контроль необходим. Когда контроль есть, это, наверное, лучше, чем его нет. Действительно, когда правовой вакуум заполнен, это лучше, чем он не заполнен, соответственно, требования 323 Федерального закона. Но по факту получается дополнительный механизм контроля, которого и так сейчас очень и очень много. Еще раз озвучу свое мнение. Тот механизм реагирования, который есть у контролирующего органа Росздравнадзора, вполне достаточный. Михаилу могу сказать, что по своей практике (я тоже являюсь практиком), когда касался вопрос о проведении проверок по заявлению от пострадавшего лица, они проводились, и Росздравнадзор очень четко реагировал в разных субъектах Российской Федерации. Возьму, например, Нижегородскую область и Московскую область, Смоленскую область, где мне приходилось принимать участие в рассмотрении дел. Действительно, не была проведена оценка экспертизы качества медицинской помощи как таковой, но были выявлены те недостатки, которые существовали в организации медицинской помощи и которые впоследствии были подтверждены результатами судебной медицинской экспертизы, проводившейся в рамках нее. Я сейчас не вижу проблемы в отсутствии механизма экспертизы качества медицинской помощи, проводимой для организации, которая в эту систему ОМС не входит. Другое дело, как Росздравнадзор реагирует в разных субъектах Российской Федерации, – да, проблема есть. По факту я не вижу такой необходимости. И, скорее всего, новая форма контроля принесет больше организационных проблем медицинской организации. Пациенты, наверное, выиграют, потому что если при присутствии порядка, уже у контролирующих органов не будет такой отписки, как отсутствие порядка, который не позволяет должным образом прореагировать на заявление пациента. Поэтому пациент здесь будет в плюсе. Вопрос в том, как будет оцениваться экспертиза, каким образом. Мне пока непонятен тот порядок в том виде, который сейчас есть. Мне кажется, он не позволит должным образом медицинскую помощь, которая была оказана, оценить. Такое мое мнение.

Панов А.В.: Спасибо, Иван, за мнение. Михаил, согласен? Что-то хочет противопоставить?

Белкин М.А.: Я считаю, что, вне всякого сомнения, качество медицинской помощи улучшится и улучшится в лучшую сторону, потому что частная система здравоохранения и та государственная система медицинского здравоохранения, которая на сегодняшний день есть, которая в плане контроля со стороны государства, а именно контроля качества оказания медицинской помощи, потому что Росздравнадзор проводит только проверки соблюдения лицензионных условий, повысится. Я очень рад, конечно, что в Московской области и в Москве, территориальной Росздравнадзору, ведет какую-то активную работу. У нас он тоже ведет, но тем не менее, я могу только одно сказать. 323 Федеральный закон действует как в Москве, так и в Крыму. И если прописано согласно 322 Федеральному закону, то необходим порядок, и этот порядок должен существовать. На примере Крыма могу так сказать: на сегодняшний день порядка нет, поэтому экспертиза качества не проводится. А когда пациент в чем-то пострадал, и, чтобы провести проверку простого заявления в органы правопорядка, это сложно, они начинают не всегда в рамках уголовно-процессуального кодекса это все происходит, а в рамках УПК это идет через …. В данном случае, механизм совсем другой, в рамках гражданско-правовых отношений, хочу обратить внимание, это совсем другие отношения. Поэтому я полностью поддерживаю Игоря Олеговича Степанова, который правильно, на мой взгляд, сказал, что данный вид необходим, эти экспертизы крайне необходимы. Хотя бы только для того, чтобы не переводить возможные нарушения во взаимоотношениях между пациентом и лечебным учреждениям в систему уголовно-правового отношений, хотя бы перевести их в гражданско-правовое решение. Еще раз говорю, что полностью поддерживаю и считаю, что качество увеличится. Когда руководители лечебных учреждений понимают, что по дефектам качества могут прийти и проверить, там контроль существует. Благодарю.

Панов А.В.: Михаил, понятно. Вы полагаете, что это мобилизует медицинские организации для более высоких показателей качества и безопасности медицинской помощи, медицинской деятельности. Я с Вами категорически не согласен. Сейчас уже есть административные штрафы за невыполнение лицензионных требований, в том числе за несоблюдение внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности. Ну появится еще один нормативный акт, регулирующий порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи, ну будет больше бумаг в рамках контроля со стороны государства. В целом показатели качества формируются на уровне медицинской организации, исходя из клинического мышления врача, имеющихся в его руках медицинских технологий и лекарственных препаратов и его тяге к новому, к современному повышению своей квалификации. Никакие порядки проведения экспертизы качества медицинской помощи, на мой взгляд, клиническое мышление не поменяет. В чем все-таки я вижу плюс данного порядка? В настоящее время монополия устанавливать причинно-следственную связь между ненадлежащим врачеванием и наступившим исходом в компетенции судебной экспертизы. Сейчас у нас в данном протоколе, в данном формуляре экспертизы качества (не зря я в конце обратил внимание) наиболее существенные нарушения, повлиявшие на исход заболевания. То есть мы опять начинаем говорить про причинно-следственную связь. И если появится конкуренция между различными экспертами, наверное, конкуренция – двигатель всего нового, современного, и это может быть даст дополнительный толчок для осуществления медицинской деятельности.

Уважаемые коллеги, с удовольствием сообщаю, что у нас еще один участник видеоконференции. Из Санкт-Петербурга Дмитрий Гаганов. Он старший юристконсульт ООО «ЮрБюро». Добрый день, Дмитрий.

Гаганов Д.Б.: Здравствуйте Алексей. Здравствуйте коллеги.

Панов А.В.: Особенностью нашего взаимодействия с Дмитрием является то, что, к сожалению, видеоизображение скачет, и мы с Дмитрием общаемся в звуковом формате. Тем не менее, я думаю, что его оценка, его суждения тоже будут являться важными и значимыми для оценки проекта данного порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи. Тем более, что он был участником видеоконференции и слушал то, о чем мы говорили. Дмитрий, пожалуйста, изложите свою точку зрения.

Гаганов Д.Б.: С удовольствием выслушал коллег, выступивших, их мнения, связанные именно с практической значимостью данного приказа. Мне кажется принятие данного приказа даст еще один инструмент для работы в судах. Я имею в виду гражданский процесс, деликтные обязательства медицинской организации. С этой точкой зрения данный приказ является благом. С другой стороны, хотел бы подчеркнуть, что это, конечно, ведомственный акт, и само экспертное заключение протокола оценки качества будет действовать именно в рамках ведомственного контроля. Поэтому некоторые трудности при применении в судах общей юрисдикции, при рассмотрении судов о возмещении причиненного вреда здоровью будут. Хотел бы обратить внимание коллег, что данная экспертиза – не совсем экспертиза. Это все-таки протокол оценки качества. Судья, например, если возьмет в руки, он обратит внимание, что здесь отсутствует подписка по 37, 39 за дачу заведомо ложных экспертных заключений. Но и отдельные методологические недочеты есть, используется термин «дефект обследования», и из содержания Приказа и вообще в информационной записке непонятно, в каком значении здесь используется «дефект». Сложившаяся практика по Санкт-Петербургу, особенно в городском суде, куда я выходил несколько раз именно по деликтным обязательствам, является основанием для установления наличия причинно-следственной связи между деяниями и наступившими последствиями и установления гражданско-правового характера вины. Что касается последствий принятия этого Приказа. Я с неожиданной точки зрения хотел бы сказать. Мне кажется, что появится большое количество локальных нормативных актов в частных медицинских организациях, описывающих порядок внедрения и поддержания системы качества медицинской помощи, которые будут заточены именно на соблюдение тех объектов исследования при составлении данного протокола, которые предполагает контролировать Росздравнадзор. И, скорее всего, в фирмах, которые предоставляют готовые пакеты медицинской документации, появится множество новых услуг. Хотел бы присоединиться к мнению нескольких коллег, которые сказали о том, что существует противоречие между проектом данного экспертного заключения и приказом Минздрава 520н, который летом 17 года вступит в силу, с 1 июля. Несоответствие в терминологии, которое является не только внешним, но и несоответствием по существу. Хотел бы подчеркнуть коротко. Считаю, что данный приказ, повторяюсь, даст еще одно орудие для защиты нарушенных прав пациентов. Уважаемые коллеги, на этом заканчиваю свое выступление. Был рад участию в конференции. Отдельная благодарность Вам, Алексей, что пригласили. Надеюсь на дальнейшее участие в конференциях по не менее интересным вопросам. Всего доброго.

Панов А.В.: Дмитрий, благодарю за Вашу точку зрения, она достаточно оригинальна и затронула дополнительные стороны последствия введения в действие данного нормативного акта. Будем рады Вас видеть, слышать на последующих видеоконференциях информационного портала Право-мед.ру. До свидания.