Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает майскую сессию видеоконференций 2017 года. Традиционно представляю наших участников. Начнём с Санкт-Петербурга. Хорошо вам уже знакомый постоянный участник наших видеоконференций Дмитрий Гаганов, старший юрисконсульт ООО «ЮрБюро» г. Санкт-Петербурга, Дмитрий, добрый день.

Гаганов Д.Б.: Здравствуйте, Алексей, здравствуйте, уважаемые коллеги, здравствуйте, дорогие слушатели.

Панов А.В.: От Санкт-Петербурга почти по прямой перебираемся в Ярославль. Игорь Степанов, вышедший недавно из отпуска, с новыми силами готов принимать участие в наших видеоконференциях как врач-невролог, руководитель общественной организации больных рассеянным склерозом «Гефест» г. Ярославля, Игорь, рад вас видеть отдохнувшим и полным сил.

Степанов И.О.: Здравствуйте, коллеги. Взаимно рад всех видеть после отпуска.

Панов А.В.: Из европейской части в азиатскую часть России. Новосибирск представляет доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета Игорь Васильев. У нас есть небольшие неполадки в работе интернета, но он будет с нами. Игорь, приветствую Вас.

Васильев И.В.: День добрый, рад всех приветствовать, уважаемые коллеги. Попытаюсь наладить связь.

Панов А.В.: Даю старт видеоконференции и начинаю её с представления темы (см. слайд). Я делал рассылку, благодаря которой вы знаете, что планируется ввод дополнительных критериев качества медицинской помощи.

Небольшой экскурс в историю вопроса и правовые нормы. 20 сентября 2016 года при участии Андрея Таевского и Ивана Печерея обсуждали на видеоконференции приказ №520н, который должен был прийти на смену приказа №422ан. В конце видеоконференции я поставил перед участниками вопрос, послушайте, пожалуйста.

Фрагмент видеоконференции от 20.09.2016 г.:

Панов А.В.: Хочу поставить вопрос экспертам. На него сначала ответит Иван, потом Андрей. Иван, как вы считаете, к 1 июля приказ №520 сохранится в таком же виде или в нём появятся изменения?

Печерей И.О.: Однозначно появятся изменения.

Панов А.В.: Почему?

Печерей И.О.: Потому что, во-первых, он сейчас очень обсуждаем в медицинской среде. Во-вторых, он явно недоработан. Думаю, ряд моментов нужно будет в него вносить. Всё будет зависеть от того, будет ли принят порядок экспертизы, и как он будет связан с изменениями в законодательстве. Совокупность этих факторов должна привести к тому, что приказ в данном виде существовать не будет, а будет изменён.

Панов А.В.: Спасибо. Андрей, кратко.

Таевский А.Б.: Кратко. У нас в законе описано, как мы должны оценивать качество медицинской помощи: профилактика, диагностика, лечение, реабилитация, степень достижения запланированного результата. Ничего этого в приказе №520 нет. Поэтому однозначно он будет дорабатываться.

Панов А.В.: Я с вами абсолютно согласен. Поэтому, завершая конференцию, озвучу нашу общую позицию. Уважаемые коллеги, уважаемые врачи, уважаемые юристы, изучить приказ №520, конечно, нужно, но с высочайшей долей вероятности через год 1 июля он будет изменён. Поэтому особенно не вгрызайтесь, ждём изменений.

Конец видеофрагмента.

Панов А.В.: Коллеги, в показанном фрагменте видеоконференции от 20.09.2016 года мы давали прогноз, что в приказ №520н будут внесены изменения. И, на мой взгляд, этот прогноз в определённой степени оправдался.

Как обычно обозначу правовые нормы, которые мы сегодня будем поднимать (см. слайд). Понятие «качество медицинской помощи» вы достаточно хорошо знаете. Схематично это три составляющие (см. слайд) характеристик, которые её определяют: правильность, своевременность, степень достижения запланированного результата. В 2015 году появился приказ (см. слайд) №422ан, в котором было сказано, что (см. слайд) по 20 заболеваниям и состояниям вводится критерий оценки качества медицинской помощи. Если его проанализировать (см. слайд), то, применительно к медицинской помощи в амбулаторных условиях, было 15 критериев и 22 подкритерия, для условий дневного стационара – 19 критериев и 30 подкритериев.

Приказ №520н внёс некоторые изменения. Обратите внимание (см. слайд) внизу принятые ранее критерии, вверху критерии по приказу №520н. Как видите, небольшое снижение количества критериев и подкритериев имеет место. Кроме того, в приказе №520н (см. слайд) появились конкретные заболевания и состояния с критериями качества медицинской помощи. В том числе, по моему мнению, наконец, появился такой критерий, как степень достижения запланированного результата. Приведу пример из приказа №520н (см. слайд): критерий качества при болезнях с повышением кровяного давления. Пункты 14 и 15, на мой взгляд, чётко говорят о степени достижения запланированного результата, данном случае при поступлении в стационар и при выписке из него.

В развитие приказа №520н около недели назад на сайте проектов нормативных правовых актов появился данный проект нормативно-правового акта (см. слайд), из которого следует, что приказ №422ан и приказ №520н уйдут в небытие с высокой долей вероятности с 1 июля 2017 года. Насколько я изучил, в данном проекте имеются те же самые критерии и подкритерии (см. слайд), что и в предыдущем приказе по оказанию медицинской помощи амбулаторно, в условиях дневного стационара и в стационарных условиях. К заболеваниям и состояниям, которые имелись в приказе №520н (см. слайд), внесены дополнительные (см. слайды). Обращаю внимание, что в обновлённом рубрикаторе, например при оказании перинатальной помощи (см. слайд) в пункте 3.18.9 имеется пункт о снижении степени запланированного результата. На мой взгляд, есть некая преемственность между приказом №520н и данным проектом.

И напоминаю закон «О защите прав потребителей» (см. слайд). Качество должно оцениваться по соответствию условиям договора, если нет условий договора – целям, для которых услуга подобного рода обычно используется, и пригодность для данных целей. Либо качество должно соответствовать конкретным целям обращения потребителя. И, если есть обязательные требования к услуге, то качество услуги должно отвечать этим требованиям.

Поскольку у нас почти вся медицинская помощь погружена в систему ОМС, а на неё распространяется закон «О защите прав потребителей», то критерии качества медицинской помощи имеют прямое отношение не только к платным медицинским услугам, но и к услугам по бесплатному медицинскому страхованию.

Мы знаем, что должен быть нормативный акт по экспертизе качества медицинской помощи вне системы ОМС (см. слайд). Судя по сайту Росздравнадзора и ответу из Ассоциации юристов России, нормативный акт по экспертизе качества медицинской помощи вне системы ОМС находится на регистрации в Минюсте России. На сайте Минюста России (см. слайд) по запросу «качество медицинской помощи» пока никаких ответов нет. Видимо, документ ещё не зарегистрирован.

Теперь переходим к обсуждению запланированных вопросов. И первый (см. слайд), давайте выясним, почему были внесены дополнения и изменения в критерии оценки качества медицинской помощи, и приказ №422а и приказ №520н, в случае принятия данного проекта, с 1 июля станут недействующими? Дмитрий, Вам предоставляется возможность первым высказать свои суждения, о том какие причины побудили регулятор (Минздрав России) к таким решениям и действиям?

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, за 10 минут до выхода на видеоконференцию я прошёл по ссылке, перепроверил состояние дел с этим проектом приказа, который мы обсуждаем. Выяснилась интересная вещь, что, во-первых, там уже следующая стадия – так называемый окончательный текст. Во-вторых, написано, что приказ №520н будет сохранён, и вводится иная реализация юридической техники. Будет приказ «О внесении изменений в критерии оценки качества медицинской помощи». Соответственно вводную часть, полностью повторяющую 520-ый приказ, исключают и выделяют только то, что отличается от приказа №520н. Формулировка следующая: «Внести изменения в критерии оценки качества медицинской помощи, утверждённой приказом №520н, регистрационный номер 173 согласно приложению». Дальше изменения, которые вносятся в критерии оценки качества медицинской помощи. Изменяется пункт 3.1 инфекционные заболевания, ещё очень много изменений. Но я хотел подчеркнуть, что приказ №520н остаётся в силе, но с видоизменениями.

Я предполагаю, что эти изменения связаны с тем, что система здравоохранения выходит на страхование рисков профессиональной деятельности медицинских работников.

Панов А.В.: Дмитрий, благодарю, что посмотрели до начала видеоконференции материалы по ссылке. Признаюсь, я такую инициативу не проявил, так как по предыдущей практике то, что выкладывается на сайте проектов нормативно-правовых актов не настолько динамично. Хотя была мысль о том, почему это приказ о внесении изменений в приказ №520н. Вы высказали свою точку зрения об изменениях, связанных с возможностью страхования рисков профессиональной ответственности.

Игорь Олегович, Ваша точка зрения?

Степанов И.О.: Отчасти согласен с тем, что новый приказ практически повторяет приказ №520н. Внесённые изменения и дополнения расширяют его по установлению критериев качества по дополнительным нозологическим единицам, или формам в соответствии с международной классификацией болезней. Это правильно, потому что на сегодняшний день у нас существуют различные уровни оценки качества оказания медицинской помощи. Формы контроля происходят на уровне лечебного учреждения и внешний контроль, включая страховые медицинские организации. Всегда возникали проблемы в том, что работу врачей оценивали эксперты по оценке качества оказания медицинской помощи, со стороны медицинских страховых организаций, а критерии этих оценок по различным нозологиям недоработаны. И сейчас они, наконец-то, появились. Можно поспорить, насколько они хороши, может быть, позже мы поговорим об этом, у меня есть по ним замечания.

Следующий момент. По сути, мы имеем правовой акт, который устанавливает правовые нормы (гипотеза, диспозиция, санкция). В приказе о санкциях ничего не говорится, значит, они должны быть в каком-то другом документе. Как правило, санкции определены в документах фонда ОМС, определяющих именно страховые санкции для медицинских организаций при нарушении оценки качества медицинской помощи. Думаю, будут доработаны и ведомственные приказы по фонду ОМС, исходя из нарушений качества оказания медицинской помощи, то есть выявленные дефекты будут привязаны к каким-то санкциям.

Тут очень сложный момент, потому что со стороны медицинской организации при нарушении качества оказываемой медицинской помощи будет определённым правонарушением. Но правонарушение имеет состав.

Панов А.В.: Я прерываю. У нас вопрос не об узких местах, а о причинах, побудивших Минздрав внести изменения.

Степанов И.О.: Причина одна - для того, чтобы увеличить количество нозологических форм, которые можно будет оценивать с помощью определённых критериев оценки качества. Их расширили, по сравнению с 520-м приказом, и с ними можно будет работать. Создан инструмент, используя который контролирующие и проверяющие органы могли оценивать качество оказания медицинской помощи.

Панов А.В.: То есть, Ваша точка зрения – расширен инструментарий для оценки качества. Благодарю. Что-то мне подсказывает, что Игорь из Новосибирска выскажет другую точку зрения. Но вдруг я ошибаюсь?

Васильев И.В.: Постараюсь соблюсти традицию. У меня другое толкование причин, побудивших Минздрав к таким решениям. О сути, это расширение 520-ого приказа, оно находится в логике 323 закона и дальнейших законодательных требований Минздравом, как они это понимают.

По большому счёту, Минздравом разработаны многочисленные порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации. На сегодняшний день критерии оценки качества оказания медицинской помощи пытаются максимально свети к соблюдению и выполнению этих порядков.

Поэтому то, о чём говорил коллега Игорь, в дальнейшем будет вырисовываться, потому что это может вылиться в ответственность медицинских учреждений и медицинских работников за нарушение качества оказания медицинской помощи.

Мне немного тревожно. Ладно бы это всё было в рамках оказания медицинской помощи по ОМС с взаимозачётами и взаиморасчётами между страховыми медицинскими организациями. Но приказ распространяется и на иные организации, которые не входят в систему ОМС. В таком случае, этот инструмент может быть расценён, как инструмент привлечения к ответственности за нарушение прав потребителей, которых и не было, а именно привлечение за нарушение качества оказания медицинской услуги, хотя речь идёт не об услуге, а о помощи. В этом контексте проблем очень много.

Панов А.В.: Игорь, прошу кратко подытожить – причины внесения изменений.

Васильев И.В.: Причина внесения изменений – реализация законодательной концепции закона №323, с которой я не совсем согласен.

Панов А.В.: Спасибо, кратко и по существу. Продолжу. Приказ №422ан давал ссылку на общие критерии и подкритерии оценки качества, конкретных состояний и заболеваний не было. Приказ №520н некоторые заболевания и состояния обозначил. Но я думаю, что в рамках нормотворческой деятельности Минздрава России и близких к нему ассоциаций, врачебных сообществ наверно не могло быстро выдать на-гора критерии качества медицинской помощи. Но приказ №520н обозначил, какая методология видится Минздраву для оценки качества. Поэтому мне причина представляется достаточно простой: создание инструментария. В новом проекте есть пункт 3.13, 3.15, а вот пункта 3,14 в новом проекте нет. Не исключено, что появятся дополнительные заболевания и состояния, при которых будут использоваться данные критерии.

Следующий вопрос для обсуждения (см. слайд): а есть ли принципиальные отличия проекта ведомственного приказа от его предшественников? Мы в своих выступлениях начали этот вопрос обсуждать. Но давайте более подробно выскажем свою точку зрения на этот вопрос.

На этот раз начнём с восточных рубежей нашей Родины. Игорь, Ваш комментарий.

Васильев И.В.: Я убеждён, что идёт развитие концепции, принципиальных различий быть не может. Другое дело, что из проекта непонятна цель нормативно-правовой регулировки и механизма правового регулирования этого вопроса.

Панов А.В.: Понятно. Игорь Степанов, продолжите мысль.

Степанов И.О.: Я вижу небольшие отличия 422 приказа от 520. Это частные вопросы. На самом деле в приказе описаны действия и события или отсутствие событий и временные параметры, соблюдение которых является юридическим фактом, могущие в будущем повлечь какие-то последствия для сторон правоотношений.

Но, если внимательно почитать, в 422-ом приказе была такая фраза оценки качества: «прогнозируемые осложнения, связанные с терапией». Это что-то немыслимое, потому что тогда не должно быть вообще никаких побочных эффектов от терапии, даже тех, которые прописаны в инструкции, они же прогнозируемые. Следовательно, любое прогнозируемое побочное действие лекарства я является дефектом качества оказания медицинской помощи. Это нонсенс.

В 520-ом и последующем этот пункт был исключён. Далее есть ещё интересные моменты. Например, оценка некоего отсутствия события оказания медицинской помощи. Например, ишемический инсульт: отсутствие тромбоэмболических осложнений. Можно ли их полностью исключить? Нельзя. Следовательно, чтобы полностью исключить, надо назначить антикоагулянты, дезагрегантную терапию. При этом возникают риски от применения данной терапии. А это достаточно серьёзные кровотечения. А они уже не являются дефектом качества оказания медицинской помощи. То есть человек может погибнуть от кровотечения, зато у него не будет тромбоэмболии – всё лечили по правилам. Такие нюансы вылезают при детальном рассмотрении.

Панов А.В.: Вы опять пошли на узкие моменты данных критериев. Я так понимаю, самым важным будет третий вопрос. Дмитрий, передаём эстафетную палочку Вам.

Гаганов Д.Б.: Благодарю Вас. Могу сравнивать только 520-ый с 422-ым, поскольку, как мы выяснили, 520-ый остаётся в живых.

Во-первых, когда летом он войдёт в силу, он станет центральным документом, определяющим критерии качества медицинской помощи. Думаю, что локальные нормативные акты страховых компаний будут подтягиваться к этому приказу. То есть произойдёт формирование единой системы, завязанной на ведомственном нормотворчестве.

Отвечая более чётко на второй вопрос, можно сказать, что будет происходить более жёсткая привязка к стандартам оказания медицинской помощи через эти критерии.

Во-вторых, как обратил внимание уважаемый коллега, привязка к нозологическим единицам международной классификации болезней. Повторюсь, это связано с формированием единой системы для всей страны – это страхование профессиональных рисков медицинских работников, которое должно быть основано на чётком описании страхового случая. Это очень значимая ступень в переходе к страховой медицине, поскольку страховой случай можно описать по этим кубикам, поскольку у нас ответа «да» и «нет», среднего нету.

Панов А.В.: Коллеги, так как благодаря Дмитрию Гаганову мы выяснили, что будет не новый приказ, а приказ о внесении изменений в приказ №520н, то принципиальных отличий по методологии, спущенной со стороны федерального регулятора, нет. Я думаю, что тут обсуждать особенно нечего. Всё и так понятно. Идеология критериев качества со стороны Минздрава выстроена, и она будет соблюдаться, независимо от организационно-правовой формы медицинских организаций. Мне кажется, что для медицинских бюджетных организаций эти критерии более понятны, чем для платной медицины.

Переходим к третьему вопросу (см. слайд). На мой взгляд, он самый злободневный и профессионально интересный: каковы «узкие» места критериев оценки качества медицинской помощи для правоприменения. Задача критериев не просто быть, а оказание воздействия на общественные отношения. Какие мы рекомендации мы с вами можем предоставить по устранению «узких» мест? Поскольку Игорь Степанов всё время обращал внимание на «узкие» места и выявленные противоречия, то ему я вручаю право первому высказать своё мнение по этому вопросу. Потом Дмитрий, потом Игорь из Новосибирска. Начинаем.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, отчасти я уже коснулся одного «узкого» места. Но хотелось бы отметить ещё вот что. Норма, которую устанавливает приказ, относится больше к административному праву, то есть выявляем норму, нарушение. Что характерно для административного права? Изначально проглядывается какая-то презумпция виновности, то есть нарушил – отвечай, доказывай свою невиновность. Любой проступок, правонарушение имеет определённый состав: субъект - оказание медицинской помощи, последствия и причинно-следственная связь. Но, когда проверяющий смотрит: нарушено – назначено, есть тромбоэмболическое осложнение, есть ли причинно-следственная связь между ним и твоими действиями – всё равно будешь виновен, будешь оштрафован. Поэтому нужно определить механизм этой оценки. Мы должны иметь юридическое лицо, которое оказывает медицинскую помощь, равно как и физическое, если индивидуальный предприниматель. Он должен иметь методы правовой защиты, он может опротестовать полученные данные, и это должно быть расписано в приказе, кому он должен жаловаться, какие независимые эксперты должны будут проверять, правильно ли была применена к нему санкция. Вспоминаем пример с тромбоэмболией. Во избежание осложнения назначены антикоагулянты, пациент умер от кровотечения, и всё хорошо. Дефекта качества оказания помощи нет. Снова получается, что данный критерий недоработан. И механизм применения этих критериев не совсем доработан. Если эксперт, не зная медицины, будет производить экспертную оценку по бумажке, ставя «да» или «нет», то это может привести к излишним санкциям, к излишней ответственности медицинских учреждений при оказании медицинской помощи. Этого не должно быть.

Вообще сам процесс оценки качества не описан в приказе. Он должен быть чётко определён: как он должен проходить, кто проводит оценку качества, кто должен присутствовать от юридического лица, какая комиссия должна оценить это, где можно опротестовать решение контролирующих органов. Без чёткого описания этим моментов можно прийти к беспределу проверяющих, только с учётом этих критериев. Потому что ситуации могут быть совершенно разные. Такова моя точка зрения.

Панов А.В.: Дмитрий, а Ваша?

Гаганов Д.Б.: Я соглашусь с коллегой. Просто немного другими словами скажу. Непонятно, кто будет ставить галочку «да» или «нет».

Также в вводной части в 520-ом приказе не расписано, будет ли дублировать систему проверки качества медицинской помощи иная система взаимоотношений между ними.

Я бы ещё поставил вопрос с точки зрения гражданского судопроизводства. Вот принесли в суд заполненные бумаги по этому приказу, и мне кажется, что у судей появится больше формальных причин, чтобы не исследовать дело глубоко. Посмотрели, что критерий качества нарушен – применили закон «О защите прав потребителей». Судебная практика пойдёт по пути упрощения. Единственный противовес, который сохранится – это судебно-медицинская экспертиза, поскольку в вводной части судебно-медицинских экспертиз описывается методология, которая будет применяться. Она может быть противопоставлена методологии, которая реализована в 520-ом приказе.

В заключение хотел немного в сторону уйти. Дело в том, что в системе управления, например, персоналом есть критерий оценки качества работы, уровень проявления на рабочем месте. Так там тройная оценка: сотрудник оценивает сам себя, его оценивает клиент, если это сфера услуг, его оценивает руководитель. Соотношение этих трёх оценок качества (она называется 360 градусов) позволяет дать, как мне кажется более достоверные результаты.

В нашем случае прослеживается стандартизация через этот приказ, чем-то схоже с ведомственным правовым регулированием системы здравоохранения, которая была в СССР.

Панов А.В.: А теперь точка зрения представителя кафедры общественного здоровья и здравоохранения из Новосибирска. Игорь, какие Вы видите «узкие» места данного нормативного акта и какие Ваши предложения по их устранению?

Васильев И.В.: Стоит начать с того, что существует некая правовая путаница. Речь идёт о качестве медицинской помощи. При этом медицинские учреждения оказывают медицинские услуги. Можно ли экстраполировать экспертизу качества медицинской помощи на качество медицинских услуг? Моё мнение – нет. Можно при некачественно оказанной услуге говорить о дефекте качества медицинской помощи? Тоже нет. То есть возникает документ, который может более или менее очевиден при оказании помощи бюджетными медицинскими учреждениями по системе ОМС, хотя там не возникает прямой ответственности. Если я правильно помню, ответственность учреждений возникает из многостороннего договора, она не является чисто административной ответственностью, она договорная, и там идут разные споры. Но есть хоть что-то. Если мы начнём эти критерии применять к гражданско-правовым договорам возмездного оказания услуги, то могут возникнуть очень большие проблемы в связи с тем, что договор подразумевает свободу воли обеих сторон договора. На сегодняшний день основная проблема данного законодательного регулирования заключается в том, что мы так до сих пор и не поняли, что является медицинской услугой, является ли она гражданско-правовым договором либо это некий публичный договор. Тут было сказано, что мы опять к советскому периоду возвращаемся. То есть, что бы мы не делали, у нас получается автомат Калашникова. В результате, пациент за свои деньги, медицинская организация, организованная и существующая на свои деньги, выполняют жёсткие требования и указания министерства здравоохранения, не платит, не заказывает, но контролирует и наказывает. Именно тут надо проработать основные концептуальные посылы.

Нам мой взгляд, нашу беседу нужно рассматривать в контексте обязательств, которые мы уже обсуждали. Могут пойти абсолютно неконтролируемые процессы, потому что данное регулирование не укладывается ни в нормы гражданского права, ни гражданского процесса, ни административного права. Это самостоятельный вариант регулирования медицинских отношений.

Больше всего меня беспокоит, что из критериев оценки качества выброшен непосредственно больной. Пациента там нет. Вся оценка идёт по медицинской документации. То есть не требуется никаких жалоб пациента, пациент может быть всем доволен и счастлив и отдыхать в Таиланде, а при этом придут некие компетентные люди и будут наказывать. Это, кстати будет размножено, это будут громоздкие документы. Я представляю, сколько людей работает для того, чтобы разработать эти критерии на основании протоколов, которые тоже ещё не разработаны, будут изменяться, критерии тоже нужно будет изменять. Это огромный и очень затратный механизм регулирования. Хотя мы понимаем, что, говоря об определении качества услуги, существуют определённые критерии, которые сегодня уже приводили.

В связи с этим, объективизация наказания, независимо от ущемления конкретного права, громоздка, не достигнет запланированного результата, а если и достигнет, то будет очень дорогостоящей. Игорь говорил о бесконтрольности проверяющих… Мы с вами люди взрослые, и в Советском Союзе жили, и в Российской Федерации живём, и прекрасно знаем, что медицина – это каста, к вам придёт контролёр, которого вы знаете, с которым вы возможно вместе учились. Думаю, что закончится всё не так страшно, как мы себе представляем. Потому что завтра вы придёте его проверять. Эта система подразумевает создание двух систем здравоохранения: лечащей и проверяющей. А где взять врачей? Они должны быть как минимум не худшего уровня.

Немного я затянул, спасибо за внимание.

Панов А.В.: Вы привлекли внимание к одному, наверно, важнейшему «узкому» месту данного приказа. Его применение и реализация может быть настолько трудозатратна по количеству привлечённых специалистов, документов, что сама процедура оценки будет нивелироваться той оценочной, экспертной деятельностью, которая появится при использовании этого механизма. На мой взгляд, контрольные механизмы должны быть более дешёвыми, чем услуга, которая анализируется.

Коллеги, моё мнение. Вот есть критерии по амбулаторной, стационарной помощи. Допустим, из 19 критериев выполнено 16. Это однозначно некачественная услуга? Или качественная, но с какими-то недостаточными показателями? Или оценочный критерий «да-нет». Если из 9 параметров 7 «да», а 2 «нет» - это какой признак? Качественной медицинской помощи или недостаточно качественной? Может быть, оценка этих критериев будет в нормативном акте, находящемся в Минюсте, который, на мой взгляд, представляет методологию применения критериев качества. Может быть, мы получим ответы из этого документа.

Второе «узкое» место – закон «О защите прав потребителей» в системе ОМС. В законе такого понятия, как «дефект», которое используется в системе ОМС, нет. Там используются понятия «недостаток» либо «существенный недостаток» услуги. А здесь у нас критерий качества медицинской помощи. Медицинская помощь включает в себя, согласно 323 закону, в том числе медицинские услуги. Нет сопряжения понятий «недостаток», «существенный недостаток», «дефект» медицинской помощи. Неизвестно, что будет в приказе по экспертизе качества медицинской помощи.

Поэтому, я считаю, что «узких» мест достаточно много, надо их выносить на поверхность. В рамках существующего правоприменения это совершенно необходимо.

И ещё. Кажется, на итоговой коллегии Вероника Скворцова говорила, что с 1 июля 2017 года клинические рекомендации станут обязательными для применения. В связи с этим я не исключаю, что новая редакция приказа №520н в полном объёме вступит в силу. И как говорил Игорь Степанов, будут возникать коллизии. По одним критериям всё классно, по другим пациент, увы, умер. Это противоречие как-то должно разрешаться.

Коллеги, на этом заканчиваем. Меня порадовало, что мы с вами увидели определённые моменты критериев качества, которые вызывают вопросы и требуют обсуждения и оценки. В этом преимущество видеоконференций, в которых участвуют не только юристы, но и практикующие врачи. Благодарю вас за участие, прощаюсь с вами и до новых встреч в эфире Право-мед.ру.

И ещё, в нашей видеоконференции принимают участие члены Ассоциации юристов России: два Игоря и Алексей Панов. Надеюсь, скоро Дмитрий Гаганов тоже будет в наших рядах. До свидания.