Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает 77 конференцию, последнюю в ноябре 2017 года. Представляю наших участников: Андрей Карпенко руководитель Московского филиала Центра медицинского права. Андрей, приветствую вас!

Карпенко А.: Здравствуйте, коллеги! Здравствуйте, Уважаемые телезрители! Очень приятно всех видеть.

Панов А.В.: Уведомляю о том, что сегодня новый участник видеоконференции из города Омска Анастасия Бицуля, юрисконсульт омского филиала «РГС-медицина». Анастасия, добро пожаловать в нашу компанию видеоконференций!

Бицуля А.: Приветствую Вас!

Панов А.В.: сегодня в составе только 3 человек. Как здесь появилась Анастасия, я объясню чуть позже. Традиционно объявляю тему нашей видеоконференции под номером 77. А говорить мы будем о реформе обязательного медицинского страхования. Будет ли лучше если эта реформа будет осуществлена?

Что явилось информационным поводом для темы видеоконференции? Информационный портал «Известия» пообщался с заместителем министра финансов Моисеевым Алексеем Владимировичем.

Заместитель Министра финансов сказал, что в перспективе с полисом ОМС будут принимать и частные клиники. Они сейчас принимают, кто входит в программу ОМС, но пациент получит право, те деньги, которые у него имеются в рамках обязательного медицинского страхования и определены стоимости услуги, использоваться для оплаты медицинской услуги в частной медицинской организации. По замыслу Минфина это станет способным сделать более эффективное расходование средств обязательного медицинского страхования. В этой же публикации в «Известиях» приводили данные, что только 40% обладателей полисов ОМС обращаются за услугами в бюджетные учреждения здравоохранения, а 60% имеют полисы ДМС, либо получают платные медицинские услуги, что в принципе то же самое, в частной системе здравоохранения.

Соответственно если подобные будет осуществлено, то пациент, застрахованный с полисом ОМС будет выбирать куда же ему податься: в бюджетное здравоохранение либо в частное.

Если он выберет частное здравоохранение, значим ему придется платить несколько меньше: на ту стоимость услуги, которая будет оценена в системе обязательного медицинского страхования.

А теперь почему у нас Анастасия появилась? По сколько я вещаю с территории Омской области, я заранее, еще в пятницу – 24.11.2017 года предложил страховым медицинским организациям, которые есть на территории нашего региона, принять участие в данной видеоконференции.

К сожалению, «АльфаСтрахование-ОМС» - Комаров Александр Александрович, сообщил мне о том, что находится в командировке, хотя приглашался не лично он, он мог делегировать кого-либо.

Тоже самое предложение было сделано «ВТБ медицинское страхование». В понедельник пришел ответ, что некто Деев Денис Олегович готов принять участие в видеоконференции. Я подумал: «Как классно, откликнулось «ВТБ страхование». А буквально через пару часов приходит информация о том, что они не имеют возможности принять участие в конференции, потому что нет предварительного согласования с головным филиалом, видимо в Москве. Всё по команде...

А вот «РГС-медицина» откликнулась сразу и делегировала Анастасию для участия в видеоконференции. Поэтому «РГС-медицина» на территории Омской области получается наиболее открыта для общения по вопросам обсуждения обязательного медицинского страхования.

Переходим к обсуждению вопросов: что это Минфин решил такие инициативы озвучить? Он стал заботиться о частной медицине, чтоб больше туда денег пошло? Захотел оголить бюджетные учреждения здравоохранения?

Давайте с вами выскажем свои точки зрения. Андрей вам почетное первое слово. Почему? Причины, мотивы.

Карпенко А.: Коллеги, а вот как раз с мотивами, на мой взгляд, самая большая закавыка потому что тут парадоксальная ситуация. Эта инициатива направлена на изменение потоков денежных средств, фактически изменения сложившегося механизма перекладывания денег из одного кармана в другой. Что получается, если сегодня частная медицинская организация для того чтобы работать в системе ОМС, должна пройти определенную процедуру чтобы быть включена в программу оказания помощи по ОМС, то эту процедуру необходимо соответственно подкорректировать. Первый момент. Я сильно сомневаюсь, что медицинская организация будет от этого в восторге потому что для неё наступает целый спектр последствий, и не забота о частной медицине, и не забота о судьбе пациентов застрахованных - нет. Для меня пока мотивы остаются загадкой. Не могу к сожалению я сформулировать причины, очень они глубинные.

Панов А.В.: Глубинные как Марианская впадина… До них очень далеко добираться.

Может быть Анастасия нам откроет глубинные причины инициатив Минфина, как работающая в системе обязательного медицинского страхования. Забота о частной медицине?

Бицуля А.: Я полагаю, что нет. Это не забота о частной медицине, не забота о пациентах. Я думаю, что инициатива связана с озвученным президентом на XIX Всемирном фестивале молодёжи и студентов продумать и разработать проект такого софинансирования в сфере оплаты мед услуг. Я думаю, что это была одна из причин. Еще одна причина связана с тем, что пациенты, к сожалению, оплачивают медицинские услуги личными денежными средствами. Часто бывают такие ситуации, когда часть услуг оплачено из средств ОМС, а частично пациенты приобретают какие-то лекарства и медицинские изделия для оказания медицинской помощи за свой счёт. Но это на данный момент не урегулировано законодательством, возможно причины и в этом. На уровне законодательства урегулировать вопрос финансирования, который на данный момент, как бы не является законным. Софинансирование при оказании помощи услуг в системе ОМС и частичная оплата средствами самого гражданина. Я думаю, что хотят это урегулировать на законодательном уровне. На данный момент вот такая ситуация

Панов А.В.: Ваша позиция заключается в том, что не только в частной медицине можно использовать средства ОМС, но и в рамках обращения за платной медицинской услугой в бюджетное учреждение здравоохранения можно воспользоваться средствами ОМС и доплатить. Так?

Бицуля А.: Я не высказывала так свою позицию, считаю, что на данный момент в нашей стране такая вот тактика поведения скорее всего не будет иметь место быть. Система ОМС — это сложная система.

Панов А.В.: Хорошо Анастасия, я понял так, что это отзвуки общения Владимира Путина со студентами.

Бицуля А.: это не отзвуки. Президент озвучил вопрос, соответственно проблема такая в стране встала. Вопрос был поднят на высших уровнях власти. И, возможно, отсюда начало всё идёт. Это домыслы, опять же.

Панов А.В.: Хорошо. Моя точка зрения. У нас постоянно представители партий даже государства говорят о неэффективности использования денежных средств в социальной сфере, в том числе в здравоохранении. Я думаю, что и вы это лично слышали. Но может быть Минфин считает, что вся эта история с независимой оценки сервисных услуг в бюджетном здравоохранения какой-либо роли для повышения качества обслуживания не играет, и, может быть, если денежки ОМС будут перетекать в частную медицину, какую-то роль для получения конкуренции в бюджетном здравоохранение, как части социальной сферы, это сыграет. Мое такое предположение. Я далек от мысли, что Минфин заботиться о доходной части частной системы здравоохранения, куда могут обращаться с полисами. Зам. министра финансов — это не простое лицо, а достаточно высокопоставленное, просто так он ничего говорить не будет.

Далее. Предположим, что дали возможность использовать денежные средства по ОМС гражданам в качестве доплаты за платную медицинскую услугу. Как это повлияет на интересы застрахованных, медицинских организаций и страховых медицинских организаций?

Первым слово предоставляется Анастасии. А так как она из системы ОМС из страховой медицинской организаций, то пусть выскажется в рамках прогноза как это отразится на страховой медицинской организации, потом на медицинской и на интересах застрахованных.

Бицуля А. : Если говорить о страховой медицинской организации, мне здесь не совсем понятно, как будет происходить оплата. На данный момент это происходит постфактум. То есть сначала медицинская организация оказывает медицинские услуги застрахованному, а затем уже происходит оплата и, соответственно, перечисление денег со страховой медицинской организации в данную медицинскую организацию. Если предположить, что данный проект всё-таки будет реализован, возникает вопрос: каким же образом всё это будет происходить? Конечно это будет касаться тех частных медицинских организаций, которые состоят в системе ОМС, которые имеют объёмы определенных медицинских услуг. Но тогда сама эта система, мне кажется рухнет, потому что пациент лишается права выбора медицинской организации, так как будет ограничено число медицинских услуг, которые могут быть оказаны частными медицинскими организациями, потому что эти услуги, опять же, будут из списка системы ОМС. Как я понимаю, может будет другой порядок работы, но на данный момент я не могу сказать, как это случится, потому что страховой организации не имеет значение - какие услуги были оказаны, здесь важно чтобы организация состояла в системе ОМС и реализовала свои объемы.

Панов А.В.: Вы считаете, что на интересах страховой медицинской организации никак, а на интересах медицинской организации?

Бицуля А.: Если говорить о бюджетных учреждениях, конечно, они потеряют своих клиентов, потому что граждане считают, что частная организация обладает более новейшими ресурсами, может даже кадрами, условиями. То есть граждане нашей страны считают, что частные организации оказывают услуги более качественно, чем бюджетные организации. Если говорить о бюджетных организациях, да они потеряют застрахованное население, с другой стороны возможно, что они разгрузятся в какой-то степени. Но опять же, учитывая статистику граждане чаще всего обращаются в частные организации за получением услуг диагностического характера.

Частные организации получат финансирование от системы ОМС.

Застрахованные получат плюсом то, что они будут меньше расходовать своих средств на частные услуги и получат выбор более качественной организации, где оказывают более качественные услуги.

Панов А.В.: Благодарю. Андрей, озвучьте ваше мнение.

Карпенко А.: Коллеги, давайте исходить из той статистики, которую нам предоставили монстры обязательного медицинского страхования: 40% граждан предпочитают систему обязательного медицинского страхования, а 60% обращается в частные медицинские организации за платными услугами. Если исходить из такой структуры, то проиграют абсолютно все. Во-первых, частная медицинская организация должна будет четко разделить услуги на два вида: первый, которые могут быть оказаны по системе ОМС, второй, которые не могут быть оказаны по системе ОМС. И для застрахованного (для пациента) это, на мой взгляд, может создать абсолютную неразбериху, потому что получится что какая-то часть одной и той же фактически медицинской помощи: часть уходит в ОМС (вот 10 коп по ОМС, а 15 тысяч платите наличными) ни к чему, кроме повышения недовольство граждан медицинской помощью, не приведет. Тем более, что всё-таки люди не всегда могут адекватно разобраться в этой ситуации, с одной стороны. С другой стороны, конечно пациенту будет приятно, что стоимость снизилась за счёт того, что часть его медицинской помощи была оплачена по системе ОМС. Здесь, я думаю, это породит огромное количество споров, так что коллеги можем себя поздравить, без работы мы не останется никогда.

Что касается частной медицинской организации. Да, безусловно, для неё возникнут дополнительные сложности, она будет получать средства ОМС, за них надо будет отчитываться, маржа в такой ситуации минимальная, потому что прибыль для медицинской организации заложена совсем миниатюрная. И в тоже время необходимо будет проводить, вот как у нас сейчас работают государственные и муниципальные медицинские организации, это два счёта обязательно: по первому счету идут средства бюджетные, по второму - средства, которые они получают при оказание платных медицинских услуг, выходящих за пределы госпрограммы. Сложности будут огромные, а маржинальность будет крайне низкой.

Что касается фонда обязательного медицинского страхования. Опять же сегодня, если мы предполагаем, что порядка 60% граждан обращаются у нас в частные медицинские организации, чаще всего — это вариант всё или ничего, то есть либо они оплачивают полностью всю медицинскую помощь, либо они не обращаются. Получится, что все эти граждане конечно же захотят, чтобы часть медицинских услуг было компенсировано за счет средств ОМС.

Если сейчас они просто “плюют” на это, так образно скажем, и проглатывают, то в том случае если часть услуг всё-таки будет оплачиваться из средств ОМС, то получится существенное возрастание расходования этих средств. На мой взгляд, для фонда ОМС это крайне невыгодная ситуация, у них увеличатся расходы. А мы знаем, что бюджет фондов ОМС сейчас достаточно проблематичная вещь. И это уже достаточно давно обсуждается на федеральном уровне: “ денег нет товарищи”, “давайте ещё”- говорят нам представители фонда ОМС.

Для страховых медицинских организаций изменения в плане увеличение документооборота, в плане того, что у них появится большее число медицинских организаций, с которыми они должны работать и которые они должны контролировать.

Простейший юридический анализ показывает, что в проигрыше будут все. Даже несмотря на вот такой вот незначительный выигрыш в деньгах для пациента, который обратился в частную медицинскую организацию. Еще раз повторю, что основная проблема - это четко разделить на перечень медицинских услуг, которые оказываются бесплатно и за счет личных средств пациента. На сегодняшний день такого разделения нет нигде. Я изначально предполагал, как раз возвращаясь к предыдущему вопросу, что инициатива Минздрава - это опробовать каким-то образом отработать систему со финансирования, но получается, что невозможно таким методом эту систему со финансирования как-то протестировать, апробировать, обкатать.

Панов А.В.: Андрей ваши выводы сводятся к тому, что лучше не станет. Интересы такие призрачные будут реализованы. Правильно?

Карпенко А.: Совершенно верно коллеги. Здесь овчинка просто не стоит выделки.

Панов А.В.: Андрей с Вами солидарен, у страховых медицинских организаций появится больше медицинских организаций, счета от которых нужно будет обрабатывать. В принципе в рамках единой государственной информационной системы здравоохранения теоретически это возможно, когда все будут покрыты электронным взаимодействием. Наверное, чем больше будет обрабатывать страховая медицинская организация клиентов, тем наверно больше у нее должно оставаться на ведение деятельности, в том числе в рамках контроля за качеством оказания медицинской помощи.

В отношении бюджетных учреждений здравоохранения я с Анастасией соглашусь, может быть некоторые переток пациентов из бюджетной медицины в частную, но тот, кто сейчас получает услуги только в системе обязательного медицинского страхования и не платит за них, то, наверное, он не станет перебегать также быстро в частное здравоохранение из-за отсутствия денег.

У частной медицины возможно появятся какие-то дополнительные доходы.

В отношении пациентов появляется право выбора куда ему со своими проблемами в здоровье податься. Теоретически это должно улучшить конкуренцию за пациента.

Как всё это будет на самом деле? Пока проблематично говорить, а раз пока проблематично говорить, то последний вопрос: а будет ли эта реформы реализована?

Карпенко А.: Коллеги моя последняя ремарка, что здесь нельзя сбрасывать со счетов Федеральную антимонопольную службу, которая моментально захочет уравнять в правах как бюджетные медицинские организации (учреждения здравоохранения), так и частные. Получится что если у нас частные медицинские организации работают по программе софинансирования, то по идее и государственно муниципальные должны работать аналогично, чтобы у пациентов был выбор, чтобы не было никаких перекосов. И ФАС еще своего слова не сказал. Хотя по идее должна принять участие в обсуждении. Что касается последнего вопроса, моё личное субъективное мнение, что стороны правоотношений будут находиться в проигрыше. Инициатива так и останется инициативой. А если будет внедрена, может быть в какой-то более мягкой форме в виде какого-нибудь пилотного проекта в одном регионе.

Панов А.В.: Анастасия ваш прогноз: будет ли инициатива реализована?

Бицуля А.: Я поддерживаю мнение Андрея по этому вопросу и считаю, что данный проект так и останется проектом. Считаю, что предложенное со финансирование не будет реализовано.

Панов А.В.: Анастасия ваше мнение такое же, как и Андрея. Коллеги не поверите, я к вам абсолютно присоединяюсь, потому что в 2018 году должен быть реализован майский указ президента о повышении заработной платы медицинским работникам. Если вдруг инициатива замминистра финансов будет реализована и деньги пойдут от бюджетной медицины в частную, как здесь можно будет майский указ президента реализовывать? На мой взгляд - никак.

Замминистра озвучил инициативу, посмотрел реакцию. Очень много средств массовой информации это обсуждали. Ну, и мы, конечно, не могли пройти мимо этого вопроса. В ближайшем будущем реализация реформы проблематична. Рад что у нас с вами одинаковые позиции в понимании глубинных процессов - почему это происходит.

На этом видеоконференцию заканчиваем. Сообщаем нашим слушателям: реформы в ближайшее время не будет. Спасибо за интереснейшей обсуждение. До свидания!